Thérapies cognitives et comportementales sur Internet dans le traitement du syndrome de stress post-traumatique (SSPT)

Pourquoi cette revue était-elle importante ?

Le syndrome de stress post-traumatique, ou SSPT, est une maladie mentale fréquente pouvant survenir à la suite d’un événement traumatique grave. Les symptômes comprennent la réapparition du traumatisme sous forme de cauchemars, de flashbacks et de pensées angoissantes ; l'évitement de ce qui peut rappeler l'événement traumatique ; des pensées et une humeur devenant plus négatives ; et une hyperexcitabilité, par exemple se sentir sur les nerfs, avoir facilement peur, être irritable, avoir des troubles du sommeil ou de la concentration. Le SSPT peut être traité efficacement grâce à des thérapies par la parole qui mettent l'accent sur le traumatisme. Parmi certaines des thérapies les plus efficaces, il y a celles fondées sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Malheureusement, le nombre de thérapeutes spécialisés capables de dispenser ces thérapies est limité. D'autres facteurs limitent également l'accès au traitement, comme le fait de s'absenter du travail pour se rendre aux rendez-vous et les problèmes de déplacement.

Une solution alternative consiste à dispenser une psychothérapie sur Internet, avec ou sans accompagnement par un thérapeute. Les thérapies cognitives et comportementales sur Internet (TCC-I) ont suscité beaucoup d’intérêt et sont maintenant utilisées en routine pour traiter la dépression et l'anxiété. Le nombre d’études portant sur la TCC-I pour le SSPT est moindre et nous ne savons pas encore si elles sont efficaces.

Qui peut être intéressé par cette revue ?

- Les personnes atteintes de SSPT et leurs proches.

- Les professionnels travaillant dans les services de santé mentale.

- Les médecins généralistes.

- Les décisionnaires.

A quelles questions cette revue a-t-elle cherché à répondre ?

Chez les adultes atteints de SSPT, nous avons tenté de déterminer si la TCC-I :

- était plus efficace que l'absence de traitement (liste d'attente) ;

- était aussi efficace que les psychothérapies dispensées par un thérapeute ;

- était plus efficace que d’autres psychothérapies dispensées sur Internet ; ou

- était plus efficace que les programmes d’éducation concernant la maladie dispensés sur internet pour réduire les symptômes du SSPT et améliorer la qualité de vie ; ou

- était rentable par rapport à la thérapie en face-à-face ?

Quelles études ont été incluses dans la revue ?

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (études cliniques où des personnes sont réparties au hasard parmi deux groupes de traitement ou plus), publiés entre 1970 et le 2 mars 2018, dans lesquels les effets de la TCC-I ont été analysés chez des adultes atteints de SSPT.

Nous avons inclus 10 études pour un total de 720 participants.

Que nous ont appris les données probantes de cette revue ?

- Des données probantes de très faible qualité provenant de huit études ont révélé que la TCC-I était plus efficace que l'absence de traitement (liste d'attente) pour réduire les symptômes du SSPT.

- Des données probantes de très faible qualité provenant de deux études n'ont révélé aucune différence significative entre la TCC-I et d’autres sortes de psychothérapies dispensées sur Internet.

- Nous n'avons trouvé aucune étude comparant la TCC-I à une psychothérapie dispensée par un thérapeute ou à des programmes d’éducation concernant la maladie dispensés sur Internet.

- Nous n'avons trouvé aucune donnée probante nous permettant de déterminer si les personnes qui ont reçu une TCC-I estimaient qu'il s'agissait d'un traitement acceptable ou si elle était efficace pour améliorer leur qualité de vie.

- Nous n'avons trouvé aucune étude sur la rentabilité de la TCC-I.

Que devrait-il se passer à la suite de cette revue ?

La base de données probantes actuelle est limitée. D'autres études sont nécessaires pour se prononcer sur l’utilisation de la TCC-I de façon routinière dans le traitement du SSPT.

Conclusions des auteurs: 

Bien que la revue ait révélé certains effets bénéfiques de la TCC-I dans le traitement du SSPT, la qualité des données probantes était très faible en raison du nombre limité d'essais inclus. D'autres travaux sont nécessaires pour : établir la non-infériorité par rapport aux interventions de première ligne actuelles, explorer les mécanismes de changement, établir des degrés d'accompagnement optimaux, étudier la rentabilité, mesurer les évènements indésirables et déterminer des facteurs prédictifs de l'efficacité et de l’abandon du traitement.

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Contexte: 

Les psychothérapies axées sur les traumatismes dispensées par des thérapeutes constituent un traitement efficace du syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Elles sont désormais reconnues comme les traitements de première ligne de cette maladie. Malgré l’existence de données probantes reconnues appuyant ces thérapies, elles ne sont pas toujours largement disponibles ou accessibles. De nombreux obstacles limitent le recours au traitement, tels que le nombre limité de thérapeutes spécialisés dans ces interventions, le coût et les problématiques liées à l’observance thérapeutique, comme le temps libre, la garde des enfants et le transport, associées à la nécessité de suivre des consultations hebdomadaires. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sur Internet est une solution alternative efficace et acceptable aux thérapies dispensées par des thérapeutes pour traiter l’anxiété et la dépression. Cependant, les thérapies sur Internet sont moins nombreuses et moins étudiées dans le cadre du SSPT, et l'efficacité de la thérapie cognitive et comportementale sur Internet (TCC-I) est incertaine en ce qui concerne le SSPT.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la TCC-I dans le traitement du SSPT chez l’adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane des maladies mentales fréquentes (Cochrane Common Mental Disorders Group's Specialised Register - CCMDCTR) jusqu'en juin 2016 et identifié quatre études répondant aux critères d'inclusion. Le CCMDCTR comprend des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents de MEDLINE, Embase et PsycINFO. Nous avons également fait des recherches dans les registres d'essais cliniques en ligne et les listes de référence des études incluses, et nous avons communiqué avec des chercheurs dans le domaine pour trouver des études additionnelles et en cours. Nous avons effectué une recherche de mises à jour le 1er mars 2018 et identifié quatre autres études terminées, que nous avons ajoutées aux analyses, ainsi que deux études en attente de classification.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des ECR comparant la TCC-I à la psychothérapie en face-à-face ou sur Internet, à la psychoéducation, à la mise sur liste d'attente ou aux soins habituels. Nous avons inclus les études portant sur des adultes (âgés de plus de 16 ans ou une limite supérieure) dont au moins 70 % des participants répondaient aux critères diagnostiques du SSPT, selon le Manuel Diagnostique et Statistique (Diagnostic and Statistical Manual - DSM) ou la classification internationale des maladies (International Classification of Diseases - ICD).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons encodé les données dans le logiciel Review Manager 5. Nous avons analysé les critères de jugement quantitatifs en tant que risques relatifs (RR) et les critères de jugement continus en tant que différences moyennes (DM) ou différences moyennes standardisées (DMS), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons regroupé les données via une méta-analyse à effets fixes, sauf en présence d'hétérogénéité, auquel cas nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires. Deux auteurs de le la revue ont évalué de façon indépendante le risque de biais des études incluses ; tout conflit a fait l'objet d'une discussion avec un troisième auteur, dans le but de parvenir à une décision unanime.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans la revue 10 études pour un total de 720 participants. Dans huit de ces études, la TCC-I dispensée sous la supervision d'un thérapeute a été comparée à la mise sur liste d'attente comme contrôle. Dans deux études, la TCC-I accompagnée a été comparée avec des thérapies sur Internet non cognitivo-comportementales. Il y avait une hétérogénéité considérable parmi les études incluses.

Des données probantes de très faible qualité ont montré que, comparativement aux listes d'attente, la TCC-I pourrait être associée à une réduction du SSPT cliniquement importante après traitement (DMS -0,60, IC à 95 % -0,97 à -0,24 ; études = 8, participants = 560). Cependant, il n’y avait aucune donnée probante en faveur d’une différence au niveau des symptômes de SSPT lorsque le suivi était inférieur à six mois (DMS -0,43, IC à 95 % : -1,41 à 0,56 ; études = 3, participants = 146). Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans les taux d’abandon entre les groupes TCC-I et les groupes sur liste d'attente (RR 1,39, IC à 95 % : 1,03 à 1,88 ; études = 8, participants = 585 ; données probantes de faible qualité). La TCC-I n'était pas plus efficace pour réduire le risque de diagnostic de SSPT après traitement si l’on compare avec le groupe sur liste d'attente (RR 0,53, IC à 95 % : 0,28 à 1,00 ; études = 1, participants = 62 ; données probantes de très faible qualité). La TCC-I pourrait être associée à une réduction des symptômes de dépression cliniquement importante après traitement (DMS -0,61, IC à 95 % -1,17 à -0,05 ; études = 5, participants = 425 ; données probantes de très faible qualité). Des données probantes de très faible qualité suggéraient également que la TCC-I pourrait être associée à une réduction cliniquement importante des symptômes d'anxiété après traitement (DMS -0,67, IC à 95 % -0,98 à -0,36 ; études = 4, participants = 305) et au moment du suivi moins de six mois après le traitement (DM -12,59, IC à 95 % -20,74 à -4,44 ; études = 1, participants = 42 ; données probantes de très faible qualité). Les effets de la TCC-I sur la qualité de vie étaient incertains (DMS 0,60, IC à 95 % : 0,08 à 1,12 ; études = 2, participants = 221 ; données probantes de très faible qualité).

Deux études n'ont révélé aucune différence dans les symptômes de SSPT entre les groupes TCC-I et thérapies sur Internet non cognitivo-comportementales lorsque mesurés après traitement (DMS -0,08, IC à 95 % -0,52 à 0,35 ; études = 2, participants = 82 ; données probantes de très faible qualité) ou lorsque le suivi était inférieur à six mois (DMS 0,08, IC à 95 % -0,41 à 0,57 ; études = 2, participants = 65 ; données probantes de très faible qualité). Cependant, ceux qui ont suivi une TCC-I ont déclaré que leurs symptômes de SSPT étaient améliorés après un suivi de six à 12 mois (DM -8,83, IC à 95 % -17,32 à -0,34 ; études = 1, participants = 18 ; données probantes de très faible qualité). Deux études n'ont révélé aucune différence dans les symptômes dépressifs entre les groupes TCC-I et thérapies sur Internet non cognitivo-comportementales lorsque mesurés après traitement (DMS -0,12, IC à 95 % -0,78 à 0,54 ; études = 2, participants = 84 ; données probantes de très faible qualité) ou lorsque le suivi était inférieur à six mois (DMS 0,20, IC à 95 % -0,31 à 0,71 ; études = 2, participants = 61 ; données probantes de très faible qualité). Cependant, ceux qui ont suivi une TCC-I ont signalé que leurs symptômes dépressifs étaient améliorés après un suivi de six à 12 mois (DM -8,34, IC à 95 % -15,83 à -0,85 ; études = 1, participants = 18 ; données probantes de très faible qualité). Deux études n'ont révélé aucune différence dans les symptômes d'anxiété entre les groupes TCC-I et thérapies sur Internet non cognitivo-comportementales lorsqu'ils étaient mesurés après traitement (DMS 0,08, IC à 95 % -0,78 à 0,95 ; études = 2, participants = 74 ; données probantes de très faible qualité) ou lorsque le suivi était inférieur à six mois (DMS -0,16, IC à 95 % -0,67 à 0,35 ; études = 2, participants = 60 ; données probantes de très faible qualité). Cependant, ceux qui ont suivi une TCC-I ont signalé que leurs symptômes d'anxiété étaient améliorés après un suivi de six à 12 mois (DM -8,05, IC à 95 % -15,20 à -0,90 ; études = 1, participants = 18 ; données probantes de très faible qualité).

Aucune des études incluses n'a fait état d'un rapport coût-efficacité ou d’évènements indésirables.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Richard DUPORT et révisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.