Utilisation de machines à perfusion pour préserver les reins de donneurs décédés avant une transplantation

Problématique

La transplantation rénale est le meilleur traitement pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Cependant, il n'y a pas assez d'organes donnés pour satisfaire les besoins. De plus, lorsqu'un greffon se trouve à l'extérieur du corps il est privé d'oxygène et l'arrêt de la circulation sanguine entraîne la formation de petits caillots, ce qui endommage l'organe. Ces dommages demeurent un obstacle majeur à la transplantation, car ils rendent de nombreux organes inutilisables et sont associés à une diminution de la survie des reins qui sont transplantés. Traditionnellement, les reins étaient conservés dans de la glace (chambre froide d’incubation statique). Les machines qui perfusent des solutions froides (perfusion hypothermique) ou chaudes (perfusion normothermique) dans les greffons ont pour but de diminuer les dommages causés pendant le transport et donc d'améliorer l’état de ces organes.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons effectué une recherche rigoureuse d'études comparant la perfusion hypothermique, la perfusion normothermique et l'incubation frigorifique statique standard. Les données des études incluses pourraient ensuite être combinées en vue d’une analyse approfondie. Notre critère de jugement principal était le taux de « delayed graft function » (DGF), c’est-à-dire le retard de reprise de fonction du greffon (le nombre de patients nécessitant une dialyse dans la semaine suivant la transplantation). Notre principal critère de jugement secondaire d'intérêt était la survie rénale à un an (le nombre de reins transplantés fonctionnant à un an de la transplantation).

Qu’avons-nous trouvé ?

Seize études (2266 participants) comparant la machine à perfusion hypothermique à l’incubation frigorifique statique ont été incluses. L'utilisation de la perfusion hypothermique au lieu de l’incubation frigorifique statique standard réduit le risque de DGF d'environ 23 %. Deux rapports d’analyses économiques effectuées aux États-Unis et en Europe, ont présenté des estimations d’économies réalisées grâce à l'utilisation de la machine à perfusion hypothermique. Deux études ont rapporté que l'utilisation d'une machine de perfusion hypothermique prolonge la durée de survie des reins donnés chez le receveur, mais nous n'avons pas été en mesure d'effectuer une analyse pour confirmer cette hypothèse. L'effet de la perfusion hypothermique sur d'autres critères de jugement (incidence du rejet aigu, survie du patient, hospitalisation, fonction rénale à long terme, durée du DGF) demeure incertain.

Aucune étude achevée sur la perfusion normothermique n'a été identifiée, mais une étude est en cours.

Conclusions

Comparativement à l’incubation frigorifique statique standard, la machine à perfusion hypothermique réduit le taux de reprise retardée de fonction des reins provenant de donneurs décédés, ce qui se traduit probablement par une survie accrue du rein transplanté et un meilleur rapport coût-efficacité. Des études portant sur les machines à perfusion normothermique sont nécessaires pour évaluer si elles donnent de meilleurs résultats.

Conclusions des auteurs: 

La HMP est supérieure au SCS dans le cas d'une greffe de rein provenant d’un donneur décédé. C'est vrai pour les reins provenant de DBD et DCD, et cela demeure vrai à notre époque (études réalisées au cours de la dernière décennie). Comme les reins des DDC ont un taux global de DFG plus élevé, le nombre perfusions pour prévenir un épisode de DFG est plus faible (7,26 contre 13,60 dans les reins de DCD).

Il n'est pas nécessaire de mener d'autres études portant uniquement sur l'impact de la HMP sur l'incidence du DGF. Des rapports de suivi détaillant la survie à long terme des greffons des participants aux études déjà incluses dans cette revue permettrait de générer efficacement d'autres données sur la survie à long terme des greffons.

L'analyse économique, fondée sur les résultats de cette revue, aiderait à ancrer la HMP comme méthode de préservation standard dans la transplantation de reins provenant de donneurs décédés.

Des ECR enquêtant sur les (sous-)NMP sont requis.

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Contexte: 

La transplantation rénale est le traitement optimal pour les maladies rénales terminales. Le prélèvement, le transport et la transplantation de greffons rénaux provoquent des lésions de reperfusion ischémiques. La méthode de conservation actuellement acceptée est l’incubation frigorifique statique ou « static cold storage » (SCS) : le rein est conservé dans de la glace après avoir été prélevé sur le donneur, puis sorti de son compartiment à glace au moment de la transplantation. Cependant, la technologie actuelle permet de perfuser le rein pendant la phase de transport ou au centre de réception de l’organe. Ceci peut être fait à différentes températures et en utilisant différents perfusats. L'efficacité du traitement s’apprécie via la « delayed graft function » (DGF), c’est à dire le retard de reprise de fonction du greffon (cliniquement, le rein ne produit pas d'urine immédiatement après la transplantation).

Objectifs: 

Comparer la machine à perfusion hypothermique ou « hypothermic machine perfusion » (HMP) et la machine à perfusion (sub-)normothermique ou « (sub)normothermic machine perfusion » (NMP) avec le SCS standard.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le Registre d'études du groupe de travail Cochrane sur les reins et les greffes jusqu'au 18 octobre 2018 avec l’aide du spécialiste de l'information en utilisant des termes de recherche pertinents à la présente étude. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, les actes de conférences, le portail de recherche ICTRP (système d’enregistrement international des essais cliniques) et le site ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Tous les essais cliniques contrôlés et randomisés (ECR) et quasi randomisés comparant la HMP/NMP et le SCS pour la transplantation d’un rein provenant d'un donneur décédé étaient éligibles à l'inclusion. Tous les types de donneurs ont été inclus (donneurs après arrêt circulatoire (DCD) et après mort cérébrale (en anglais : donor after brainstem death, DBD), donneurs standards et donneurs à critères élargis). Les études jumelées et non jumelées étaient éligibles à l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Les résultats des recherches ont été examinés et un formulaire d'extraction de données standardisé a été utilisé pour les recueillir. Ces deux étapes ont été réalisées par deux auteurs indépendants. Les résultats dichotomiques ont été exprimés en risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les échelles de mesure continues ont été exprimées en différence moyenne (DM). Des modèles à effets aléatoires ont été utilisés pour l'analyse des données. Le critère de jugement principal fut l'incidence de la DGF. Les critères de jugement secondaires comprenaient : survie à un an du greffon, incidence de non-fonction primaire (NFP), durée du DGF, survie à long terme du greffon, implications économiques, fonction du greffon, survie du patient et incidence du rejet aigu.

Résultats principaux: 

Aucune étude achevée n'a fait état de la NMP, mais une étude est en cours.

Seize études (2266 participants) comparant la HMP et le SCS ont été incluses ; 15 études ont pu être méta-analysées. Quatorze études ont fait état de la nécessité d'une dialyse au cours de la première semaine suivant la transplantation (incidence du DGF) ; il existe des preuves très certaines que la HMP réduit le risque de DGF comparativement au SCS (RR 0,77 ; IC à 95 % : 0,67-0,90 ; P = 0,0006). La HMP réduit le risque de DGF dans les reins des DCD (7 études, 772 participants) : RR 0,75 ; IC à 95 % 0,64 à 0,87 ; P = 0,0002 ; preuve de haute certitude), ainsi que des reins de DBD (4 études, 971 participants : RR 0,78, IC à 95 % 0,65 à 0,93 ; P = 0,006 ; preuve de haute certitude). Le nombre de perfusions nécessaires pour prévenir un épisode de DGF (nombre de sujets à traiter, NST) était de 7,26 et 13,60 dans les reins DCD et DBD respectivement. Les études réalisées au cours de la dernière décennie ont toutes utilisé la machine LifePort et ont confirmé que la HMP a réduit l'incidence du DGF (5 études, 1355 participants : RR 0,77, IC à 95 % 0,66 à 0,91 ; P = 0,002 ; preuve de haute certitude). Les rapports d'analyse économique suggèrent que la HMP peut mener à des économies de coûts en Amérique du Nord et en Europe.

Deux études ont rapporté que la HMP améliore également la survie du greffon, mais nous n'avons pas été en mesure de méta-analyser ces résultats. Une réduction de l'incidence de la NFP n'a pu être démontrée. L'effet de la HMP sur nos autres critères de jugement (incidence du rejet aigu, survie du patient, séjour à l'hôpital, fonction de greffon à long terme, durée du DGF) demeure incertain.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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