Saignement dans l'œsophage
Un caillot de sang dans les veines qui drainent le sang du tube digestif vers le foie (connu sous le nom de thrombose de la veine porte) provoque une augmentation de la pression dans ces veines. L'augmentation de la pression sanguine dans les veines qui drainent le sang vers le foie est également fréquente dans les maladies hépatiques graves. La pression accrue peut faire gonfler et élargir les veines de l'œsophage (le tube qui va de la gorge à l'estomac). Le saignement des veines élargies dans l'œsophage constitue une maladie mortelle.
Comment traite-t-on les veines élargies de l'œsophage ?
Chez les adultes, des études ont montré que deux traitements sont efficaces pour traiter les saignements des veines élargies :
- la prise de médicaments appelés bêta-bloquants
- placer un anneau élastique autour de la veine pour couper le flux sanguin qui la traverse.
Ces deux traitements sont devenus les principaux moyens de prévenir les saignements des veines élargies de l'œsophage chez l'adulte. Toutefois, nous ne savons pas si ces traitements sont efficaces chez les enfants et les jeunes, ni s'ils provoquent des effets indésirables ou des risques.
Pourquoi nous avons réalisé cette revue Cochrane ?
Nous voulions évaluer les bénéfices et les risques de la pose d'un anneau élastique autour d'une veine dilatée pour l'empêcher de saigner, chez les enfants atteints d'une maladie du foie de longue durée ou d'une thrombose de la veine porte.
Ce que nous avons fait
Nous avons cherché des études qui ont testé les effets de la pose d'un anneau élastique autour d'une veine élargie de l'œsophage pour l'empêcher de saigner, par rapport à un traitement fictif (même procédure, mais sans pose d'anneau) ou à l'absence de traitement, chez des enfants atteints d'une maladie du foie de longue durée ou d'une thrombose de la veine porte.
Nous avons cherché des études cliniques randomisées, dans lesquelles les participants sont placés au hasard dans différents groupes d'intervention. Ce type d'étude, si elle est réalisée correctement, fournit généralement les données probantes les plus fiables sur les effets d'un traitement.
Nous voulions nous renseigner sur :
- combien d'enfants sont morts ;
- combien d'enfants ont souffert d'effets indésirables graves (effets considérés comme mettant leur vie en danger ou nécessitant un traitement hospitalier) ou de maladies liées au foie ;
- le bien-être des enfants (qualité de vie) ;
- combien d'enfants ont eu des saignements œsophagiens
- combien d'enfants ont eu des effets indésirables qui n'étaient pas considérés graves.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes de cette revue comprennent les recherches publiées jusqu'au 27 avril 2020.
Ce que nous avons trouvé
Nous n'avons trouvé qu'un seul rapport d'une étude qui a eu lieu dans trois hôpitaux au Royaume-Uni. Il s'agissait d'une étude de faisabilité : elle a examiné s'il serait possible de mener des études randomisées plus importantes et plus concluantes. Un résumé des données de l'étude a été publié et présenté lors d'une conférence. Le rapport d'étude n'était pas assez bon pour juger de la qualité de l'étude. Il n’y avait pas d’informations sur le financement.
Nous n'avons pas trouvé d'autres études qui pourraient être incluses dans cette revue, et il n'y a pas d'études randomisées en cours.
Quels sont les principaux résultats ?
L'étude a réparti au hasard 22 enfants souffrant d'hypertension portale et de veines dilatées en deux groupes :
- un groupe avait un anneau élastique placé autour de la veine élargie (12 enfants)
- un groupe n'avait pas de traitement actif (10 enfants).
Il n'y avait pas d’information sur le diagnostic, ni sur l'âge, d'aucun des enfants. Les enfants ont été suivis pendant au moins six mois. Deux enfants ont été perdus de vue à un an de suivi. Seuls 10 enfants au total ont terminé l'étude d'essai au bout de deux ans de suivi.
Dans le groupe avec un anneau élastique :
- un enfant est mort ;
- les enfants n'ont pas eu d'autres effets indésirables graves ;
- un enfant avait besoin d'une greffe de foie; et
- un enfant a eu une hémorragie œsophagienne.
Dans le groupe qui n'avait pas de traitement actif :
- aucun enfant n'est mort ;
- un enfant a eu un effet indésirable grave : un trouble immunitaire dans lequel le sang ne coagule pas correctement (purpura thrombocytopénique idiopathique) ;
- aucun enfant n'a eu besoin d'une greffe de foie; et
- trois enfants ont eu une hémorragie œsophagienne.
Des effets indésirables moins graves n'ont pas été rapportés dans les deux groupes. L'étude n'a pas fourni d’information sur le bien-être des enfants (qualité de vie).
Conclusions
En raison de la présentation insuffisante et médiocre des résultats provenant d'une petite étude randomisée, et de l'absence d'autres études randomisées, nous ne pouvons pas tirer de conclusions fiables. Nous ne savons pas dans quelle mesure les anneaux élastiques fonctionnent bien pour prévenir les hémorragie par rupture de varices œsophagiennes chez les enfants et les jeunes, ni quels sont les effets indésirables qu'ils pourraient provoquer.
Tant que des études randomisées de bonne qualité n'auront pas eu lieu et n'auront pas mesuré le nombre de décès, la qualité de vie, l'absence de contrôle des hémorragies et les effets indésirables, nous ne saurons pas si les anneaux élastiques sont un bon traitement pour prévenir les hémorragies chez les enfants et les jeunes atteints d'une maladie du foie de longue durée ou d'une thrombose de la veine porte.
Les données probantes, obtenues à partir d'un seul essai clinique randomisé de faisabilité à haut risque de biais, sont très rares. Il n'est pas du tout certain que la ligature prophylactique par rapport à une intervention simulée ou à l'absence d'intervention (active) puisse avoir une incidence sur la mortalité, les effets indésirables graves et la morbidité liée au foie, ou sur les hémorragies par rupture de varices œsophagiennes chez les enfants et les adolescents atteints d'hypertension portale et de grandes varices œsophagiennes. Nous n'avons pas de données sur la qualité de vie. Des événements indésirables considérés comme non graves n'ont pas été rapportés. Les résultats présentés dans l'essai doivent être interprétés avec prudence. En outre, les données très limitées ne couvrent qu'une partie de notre question de recherche, à savoir les enfants souffrant d'hypertension portale et de grandes varices œsophagiennes. Les données sur les enfants atteints de thrombose des veines portes font défaut.
Des essais cliniques randomisés de plus grande envergure sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les risques de la ligature élastique par rapport à un traitement fictif pour la prophylaxie primaire des hémorragies par rupture de varices œsophagiennes chez les enfants et les adolescents atteints de maladie hépatique chronique ou de thrombose de la veine porte. Les essais devraient inclure des critères de jugement cliniques importants tels que la mort, la qualité de vie, l'incapacité à contrôler les saignements et les événements indésirables.
L'hypertension portale accompagne généralement une maladie hépatique avancée et donne souvent lieu à des complications qui mettent la vie en danger, notamment des saignements (hémorragies) provenant de varices œsophagiennes et gastro-intestinales. Les hémorragies variqueuses sont fréquentes chez les enfants et les adolescents atteints de maladies chroniques du foie ou de thromboses veineuses portales. La prévention est donc importante. Des essais cliniques randomisés ont montré que les bêta-bloquants non sélectifs et la ligature endoscopique des varices diminuent l'incidence des hémorragies variqueuses chez les adultes. Chez les enfants et les adolescents, la ligature élastique, les bêta-bloquants et la sclérothérapie ont été proposés comme principales alternatives prophylactiques pour les hémorragie par rupture de varices œsophagiennes. Toutefois, on ignore si ces interventions présentent des bénéfices ou des risques lorsqu'elles sont utilisées en prophylaxie primaire chez les enfants et les adolescents.
Évaluer les bénéfices et les risques de la ligature élastique par rapport à une intervention fictive ou à l’absence d’intervention dans la prophylaxie primaire des hémorragies variqueuses de l'œsophage chez les enfants et les adolescents atteints d'une maladie chronique du foie ou d'une thrombose de la veine porte.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, dans les bases de données CENTRAL, PubMed, Embase et deux autres (avril 2020). Nous avons examiné les références bibliographiques des publications récupérées, et nous avons également effectué une recherche manuelle des résumés des deux principaux congrès de gastroentérologie et d'hépatologie pédiatriques de janvier 2008 à décembre 2019. Nous avons également consulté le site clinicaltrials.gov, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, l'Agence européenne des médicaments (EMA) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour chercher les essais cliniques en cours. Nous n'avons imposé aucune restriction de langue ou de type de document pour notre recherche.
Nous voulions inclure des essais cliniques randomisés, indépendamment de la mise en aveugle, de la langue ou du statut de publication, pour évaluer les bénéfices et les risques de la ligature élastique par rapport à une intervention fictive ou à l'absence d'intervention dans la prophylaxie primaire des hémorragies des varices œsophagiennes chez les enfants atteints de maladie hépatique chronique ou de thrombose de la veine porte. Si la recherche d'essais cliniques randomisés a permis d'obtenir des études quasi-aléatoires et d'autres études observationnelles, nous les lisons pour en extraire des informations sur les risques.
Nous avons utilisé la méthodologie Cochrane standard pour réaliser cette revue systématique. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement. Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, les effets indésirables graves et la morbidité liée au foie, ainsi que la qualité de vie. Nos critères de jugement secondaires étaient les hémorragies par rupture de varices œsophagiennes et les événements indésirables considérés comme non graves. Nous avons utilisé le principe de l'intention de traiter. Nous avons analysé les données à l'aide de Review Manager 5.
Un résumé de conférence, décrivant un essai clinique randomisé multicentrique de faisabilité, a rempli nos critères d'inclusion dans la revue. Nous avons jugé que l’essai présentait un risque un risque élevé de biais dans l'ensemble. Cet essai a été mené dans trois centres hospitaliers au Royaume-Uni. L'objectif de l'essai était de déterminer la faisabilité et la tolérance d'autres essais cliniques randomisés de plus grande envergure sur la ligature prophylactique par rapport à l'absence de traitement actif chez les enfants souffrant d'hypertension portale et de grandes varices œsophagiennes. Douze enfants ont reçu une ligature élastique prophylactique et dix enfants n'ont reçu pas reçu de traitement actif. Il n'y avait pas d’information sur l'âge des enfants inclus, ni sur le diagnostic d'aucun enfant inclus. Tous les enfants ont été suivis pendant au moins six mois. La mortalité était de 8 % (1/12) dans le groupe avec ligature élastique contre 0 % (0/10) dans le groupe sans intervention active (risque relatif (RR) 2,54, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,11 à 56,25 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le résumé n'indique pas quand le décès est survenu, mais nous supposons qu'il s'est produit entre le suivi de six mois et un an. Aucun enfant (0 %) du groupe ayant subi une ligature élastique n'a développé d'effets indésirables (RR 0,28, IC à 95 % 0,01 à 6,25 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) mais un enfant sur 10 (10 %) du groupe n'ayant pas subi d'intervention active a développé un purpura thrombocytopénique idiopathique. Un enfant sur 12 (8 %) dans le groupe ayant subi une ligature élastique a reçu une greffe de foie, contre aucun dans le groupe n'ayant pas subi d'intervention active (0 %) (RR 2,54, IC à 95 % 0,11 à 56,25 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'essai n'a pas rapporté d'autre événement indésirable grave ou de morbidité liée au foie. La qualité de vie n'était pas rapportée. Des saignements variqueux de l'œsophage sont survenus chez 8 % (1/12) des enfants du groupe ayant subi une ligature élastique contre 30 % (3/10) des enfants du groupe sans intervention active (RR 0,28, IC à 95 % 0,03 à 2,27 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Des événements indésirables considérés comme non graves n'ont pas été rapportés. Deux enfants ont été perdus de vue au bout d'un an. Dix enfants au total ont terminé l'essai au bout de deux ans de suivi. Il n'y avait pas d’information sur le financement.
Lors de la recherche d'essais randomisés, nous avons trouvé deux études d'observation sur la ligature endoscopique des varices. L'un d'eux n'a pas trouvé de risques, et l'autre a signalé une septicémie à E nterobacter cloacae chez un enfant et une sténose légère et transitoire du sphincter supérieur de l'œsophage chez un autre. Nous n'avons pas évalué le risque de biais de ces études.
Nous n'avons pas trouvé d’essais clinique randomisés en cours qui présentent un intérêt pour notre revue.
Post-édition effectuée par Iltimass Gouazar et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr