Acétyl-L-carnitine pour les patients atteints d'encéphalopathie hépatique

Qu'est-ce que l'encéphalopathie hépatique ?
L'encéphalopathie hépatique est une complication neuropsychiatrique courante et dévastatrice de l'insuffisance hépatique aiguë ou de la maladie hépatique chronique. Chez les personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique, le foie n’est pas capable de dégrader les toxines dans le sang transporté par la veine porte (la grosse veine qui conduit le sang de l'intestin grêle au foie). En conséquence, les taux d'ammonium et d'autres substances toxiques augmentent dans le sang, ce qui entraîne des lésions cérébrales. L'encéphalopathie hépatique est associée à une augmentation significative de la mortalité chez les patients atteints d'une maladie hépatique, y compris ceux qui attendent une greffe du foie.

Qu'est-ce que l'acétyl-L-carnitine ?
L'acétyl-L-carnitine est une substance qui réduit le taux d'ammonium dans le sang et le cerveau et qui peut agir comme agent protecteur du cerveau.

L'objectif de cette revue
Cette revue systématique Cochrane a évalué les bienfaits et les dommages du traitement des personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique avec l'acétyl-L-carnitine en sus des soins standards (lactulose, antibiotiques, etc.) comparativement au placebo ou des soins standards tous seuls.

Résultats de la revue
Les auteurs de cette revue ont effectué une recherche dans la littérature médicale jusqu'au 10 septembre 2018 et ils ont identifié cinq essais cliniques randomisés pertinents, avec un total de 398 participants. Tous les essais ont été réalisés en Italie par une seule équipe de chercheurs. On a considéré que tous les essais présentaient un risque élevé de biais et ils comprenaient un petit nombre de participants, ce qui rend probable une potentielle surestimation des avantages et sous-estimation des méfaits. L'industrie pharmaceutique n'a financé aucun essai. Les essais ont testé l'acétyl-L-carnitine administrée par voie orale ou intraveineuse par rapport au placebo. La drogue ne semblait pas avoir d'effets sur la qualité de vie, la fatigue, ni les effets indésirables sans gravité par rapport au placebo (une drogue simulacre inactif).

Lacunes des essais inclus dans cette revue
Aucun des essais inclus n'a fourni de données sur la mortalité toutes causes confondues, les effets indésirables graves, ni les jours d'hospitalisation. Les chercheurs ont mal signalé les méfaits causés par l'acétyl-L-carnitine, de sorte que le profil des méfaits n'est pas clair. Les risques de biais général, d'imprécision et de biais de notifications des critères de jugement rendent la certitude des données probantes faible ou très faible. Une réduction du taux sanguin d'ammonium a été observée chez les participants recevant de l'acétyl-L-carnitine, mais les auteurs n'ont observé aucun avantage clinique.

Il est clair que des essais cliniques randomisés supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les bienfaits et les dommages de l'acétyl-L-carnitine par rapport au placebo dans le traitement des personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique. Ces essais devront être bien conçus, menés par des chercheurs indépendants et en collaboration, et devront inclure un grand nombre de participants.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique Cochrane fait l’analyse d’un groupe hétérogène de cinq essais à risque élevé de biais et d'erreurs aléatoires menés par une seule équipe de recherche. Nous avons évalué l’effet de l’acétyl-L-carnitine par rapport au placebo chez des participants atteints de cirrhose avec encéphalopathie hépatique cachée ou manifeste. Par conséquent, nous ne disposons d'aucune donnée sur l’efficacité de la drogue contre l'encéphalopathie hépatique dans l'insuffisance hépatique aiguë. Nous n'avons trouvé aucune information sur la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves, ni les jours d'hospitalisation. Nous n'avons trouvé aucune différence évidente entre l'acétyl-L-carnitine et le placebo en ce qui concerne l’effet sur la qualité de vie, la fatigue et les effets indésirables sans gravité. L'acétyl-L-carnitine réduit le taux sanguin d'ammonium par rapport au placebo. Nous avons évalué toutes les données probantes comme étant de très faible qualité en raison des faiblesses dans la conception et l’exécution des études, d’incohérences, de la petite taille des échantillons et du très petit nombre d'événements. Le profil des effets nocifs de l'acétyl-L-carnitine n'est pas clair à l'heure actuelle. Par conséquent, des essais cliniques randomisés supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'acétyl-L-carnitine par rapport au placebo. Ces essais devront être menés selon les énoncés SPIRIT et déclarés selon les énoncés CONSORT.

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Contexte: 

L'encéphalopathie hépatique est une complication neuropsychiatrique courante et dévastatrice de l'insuffisance hépatique aiguë ou de la maladie hépatique chronique. La teneur en ammoniac dans le sang semble jouer un rôle dans le développement de l'encéphalopathie hépatique. Le traitement de l'encéphalopathie hépatique est complexe. L'acétyl-L-carnitine est une substance qui peut réduire la toxicité de l'ammoniac. Cette revue a évalué les bienfaits et les dommages de l'acétyl-L-carnitine pour les patients atteints d'encéphalopathie hépatique.

Objectifs: 

Évaluer les bienfaits et les dommages de l'acétyl-L-carnitine chez les patients atteints d'encéphalopathie hépatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais contrôlés du groupe hépatobiliaire Cochrane, CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS et Science Citation Index Expanded pour les essais cliniques randomisés. Nous avons recherché d'autres essais randomisés dans le portail de recherche des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé et le registre d’essais ClinicalTrials.gov. Nous avons effectué toutes les recherches électroniques jusqu'au 10 septembre 2018. Nous avons passé au crible les références bibliographiques des publications et articles de revue identifiés, ainsi que les sites Web de la FDA et de l'AEM.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des essais cliniques randomisés dans n'importe quel contexte dans lequel on a recruté des personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique. Les essais étaient admissibles s'ils comparaient le traitement avec l'acétyl-L-carnitine en sus des soins standards (p. ex. antibiotiques, lactulose) au placebo ou aux soins standards tout seuls. Nous savons bien qu'en choisissant des essais cliniques randomisés, nous avons mis davantage l'accent sur les bienfaits potentiels que sur les dommages potentiels.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons sélectionné des essais cliniques randomisés, évalué le risque de biais dans huit domaines et extrait les données de manière indépendante et en double. Nous avons estimé le risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les critères de jugement continus. Nous avons mesuré l'hétérogénéité statistique au moyen des statistiques I² et D². Nous avons soumis nos analyses à des méta-analyses de modèles à effets fixes et à effets aléatoires. Nous avons évalué les domaines de risque de biais pour contrôler les erreurs systématiques. Nous avons évalué la qualité globale des données pour chaque critère de jugement individuel en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq essais cliniques randomisés, totalisant 398 participants. Tous les essais comprenaient uniquement des participants dont la cirrhose était la cause sous-jacente de l'encéphalopathie hépatique. Les essais comprenaient des participants atteints d'encéphalopathie hépatique cachée ou manifeste. Tous les essais ont été menés en Italie par une seule équipe et ont évalué l'acétyl-L-carnitine par rapport au placebo. Administration par la voie orale était l'intervention la plus fréquente. Tous les essais ont été jugés à risque élevé de biais et de faible puissance. Aucun de ces essais n'a été financé par l'industrie pharmaceutique.

Aucun des essais identifiés n'a fourni de données sur la mortalité toutes causes confondues, les effets indésirables graves, ni les jours d'hospitalisation. Un seul essai a évalué la qualité de vie à l'aide de l'échelle du test SF-36 (67 participants ; données probantes de très faible qualité). Les effets de l'acétyl-L-carnitine par rapport au placebo sur l'état de santé général à 90 jours ne sont pas clairs (DM -6,20 points, intervalle de confiance à 95 % (IC) -9,51 à -2,89). Les résultats pour d'autres domaines du SF-36 sont également incertains. Un essai a évalué la fatigue à l'aide du test de Wessely et Powell (121 participants ; données probantes de très faible qualité). Les effets sont incertains chez les personnes atteintes d'encéphalopathie hépatique modérée (fatigue mentale : DM 0,40 point, IC à 95 % -0,21 à 1,01 ; fatigue physique : DM -0,20 point, IC à 95 % -0,92 à 0,52) et encéphalopathie hépatique légère (fatigue mentale : -0,80 point, IC à 95 % -1,48 à -0,12 ; fatigue physique : 0,20 point, IC à 95 % -0,72 à 1,12). La méta-analyse a montré une réduction plus importante du taux sanguin d'ammonium avec l'acétyl-L-carnitine par rapport au placebo (DM -13,06 mg/dL, IC à 95 % -17,24 à -8,99 ; 387 participants ; 5 essais ; données probantes de très faible qualité). Il n'est pas clair si l'acétyl-L-carnitine augmente le risque d'effets indésirables sans gravité par rapport au placebo (8/126 (6,34 %) vs 3/120 (2,50 %) ; RR 2,51, IC 95 % 0,68 à 9,22 ; 2 essais ; données probantes de très faible qualité). Dans l'ensemble, les données sur les effets indésirables ont été mal rapportées et les dommages ont pu être sous-estimés.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Dara O’Connor et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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