L'immunothérapie par voie sublinguale pour le traitement de l'asthme

Question de la revue

Nous avons évalué les données sur l'utilisation de l'immunothérapie par voie sublinguale (ITSL) pour les personnes souffrant d'asthme par rapport à un placebo ou à un traitement normal de l'asthme. Nous avons cherché à savoir si l'ITSL est un traitement efficace pour le traitement de l'asthme et si elle est sûre.

Contexte

L'asthme est une affection chronique qui provoque des problèmes respiratoires et de la toux, qui s'exacerbent parfois en crises d'asthme. Cela peut conduire à la nécessité pour les patients de prendre des médicaments supplémentaires, aller en consultation ou à l'hôpital pour être traité ou même être hospitalisé. Environ 300 millions de personnes à travers le monde souffrent d'asthme et les allergies pourraient être un facteur déclenchant important des symptômes de l'asthme chez environ la moitié de ces personnes (par ex. acariens, pollens). L'objectif de l'ITSL est de réduire la réponse allergique à l'origine des symptômes asthmatiques ; ceci est réalisé en administrant des doses répétées de la substance à laquelle la personne est allergique sous forme de liquide ou de comprimé sous la langue. À l'heure actuelle,on ne sait pas si l'ITSL est plus utile ou plus sûre comparée à un placebo ou juste à la poursuite des traitements normaux de l'asthme pour les personnes souffrant d'asthme.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus 52 études portant sur 5077 personnes. Ces études ont duré entre un et trois ans. La plupart des patients inclus dans les études présentaient un asthme léger. Les deux sexes ont été inclus, et environ la moitié des études portaient uniquement sur des enfants.

La plupart des études impliquaient des patients atteints d'une allergie aux acariens domestiques ou aux pollens. Les preuves présentées ici sont à jour au 25 mars 2015.

Résultats principaux

Très peu d'études ont noté le nombre de personnes ayant eu des crises d'asthme menant à des soins hospitaliers ou à la nécessité d'un médicament supplémentaire, de sorte que nous ne savons pas si l'ITSL réduit les crises d'asthme, probablement parce que la plupart des patients inclus dans ces études présentaient un asthme léger. Quelques études ont rendu compte de la qualité de vie, mais elles utilisaient différentes échelles, de sorte que nous n'avons pas pu déterminer si l'ITSL avait réellement un effet positif. Certaines études ont rapporté que les personnes prenant une ITSL avaient moins de symptômes asthmatiques et avaient une réduction de médicaments de l'asthme par rapport aux témoins, mais les études l'ont mesuré de différentes manières, dont certaines ne sont peut être pas précises.

Les personnes recevant une ITSL n'étaient pas plus ou moins susceptibles de présenter de graves effets indésirables, mais ces effets étaient généralement très rares. Nous ne sommes pas sûrs que ce résultat puisse s'appliquer aux personnes souffrant d'asthme plus sévère. Les personnes recevant une ITSL étaient plus susceptibles de présenter des effets secondaires indésirables, mais beaucoup d'entre eux étaient légers.

Les recommandations pour le traitement de l'asthme suggèrent que l'ITSL ne devrait être utilisée que pour les personnes souffrant d'asthme difficile à contrôler par les traitements standards. Cependant, la plupart des études de cette revue ont inclus des personnes souffrant d'asthme léger, de sorte que des essais examinant les effets de l'ITSL pour des personnes souffrant d'asthme plus sévère sont nécessaires. Il serait utile que ces études utilisent des échelles standards pour rendre compte de leurs constatations, de sorte que les résultats puissent être combinés dans le futur.

Qualité des preuves

Les preuves présentées dans cette revue sont généralement de qualité moyenne ou faible, et très peu d'études ont rendu compte de critères de jugement importants pour les personnes souffrant d'asthme, tels que les crises d'asthme et la qualité de vie. La plupart des études n'ont pas clairement expliqué comment les investigateurs avaient décidé qui devait recevoir une ITSL et qui devait recevoir un placebo ou des soins classiques et dans certaines études, les participants et les organisateurs des essais connaissaient le traitement pris. Cela pourrait avoir affecté les résultats.

Conclusions des auteurs: 

Le manque de données pour les critères de jugement importants tels que les exacerbations et la qualité de vie et l'utilisation de scores divers non validés de symptomatologie et de médicamentation ont limité notre capacité à tirer une conclusion cliniquement utile. D'autres recherches utilisant des échelles validées et des critères de jugement importants pour les patients et les décideurs sont nécessaires pour que l'ITSL puisse être correctement évaluée en tant que traitement clinique dans l'asthme. Très peu d'événements indésirables graves ont été rapportés, mais la plupart des études ont inclus des patients atteints d'asthme intermittent ou léger, de sorte que nous ne pouvons pas faire de commentaire sur l'innocuité de l'ITSL chez des patients atteints d'asthme modéré ou sévère. L'ITSL est associée à un risque accru d'événements indésirables.

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Contexte: 

L'asthme est une maladie respiratoire chronique courante qui touche environ 300 millions de personnes à travers le monde. Environ la moitié des personnes souffrant d'asthme présentent une composante allergique importante, ce qui pourrait constituer une opportunité pour un traitement ciblé. L'immunothérapie par voie sublinguale (ITSL) vise à réduire les symptômes de l'asthme en administrant des doses croissantes d'un allergène (par ex. acarien domestique, extrait de pollen) sous la langue pour induire une tolérance immunitaire. Cependant, on ne sait pas si la voie d'administration sublinguale est sûre et efficace dans l'asthme.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'immunothérapie sublinguale par rapport à un placebo ou à des soins standards pour des adultes et des enfants asthmatiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov), le portail des essais de l'Organisation mondiale de la Santé (www.who.int/ictrp/en/) et les références bibliographiques de toutes les études primaires et articles de revue. Cette recherche est à jour en date du 25 mars 2015.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) en parallèle, indépendamment de la mise en aveugle ou de la durée, qui avaient évalué l'immunothérapie par voie sublinguale versus placebo ou en tant que complément à une prise en charge standard de l'asthme. Nous avons inclus les adultes et les enfants souffrant d'asthme quelles qu’en soient la gravité et les caractéristiques de la sensibilisation allergénique. Nous avons inclus les études qui avaient recruté des participants atteints d'asthme, de rhinite ou des deux, dans la mesure où au moins 80 % des participants à l'essai présentaient un diagnostic d'asthme.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les résultats de la recherche pour les essais inclus, extrait les données numériques et évalué le risque de biais, tout a été recoupé pour en vérifier l'exactitude. Nous avons résolu les désaccords par la discussion.

Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapports des cotes (RC) ou de différences de risque (DR) en utilisant les participants à l'étude comme unité d'analyse ; nous avons analysé les données continues sous forme de différences moyennes (DM) ou de différences moyennes standardisées (DMS) à l'aide de modèles à effets aléatoires. Nous avons évalué tous les critères de jugement en utilisant l'échelle GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) et présenté les résultats dans le tableau « Résumé des résultats ».

Résultats principaux: 

Cinquante deux études répondaient à nos critères d'inclusion, assignant de façon aléatoire 5077 participants pour les comparaisons d'intérêt. La plupart des études étaient en double aveugle et contrôlées par placebo, mais les études variaient en durée de un jour à trois ans. La plupart des participants avaient un asthme léger ou intermittent, associé souvent à une rhinite allergique. Dix-huit études n'avaient recruté que des adultes, 25 avaient recruté uniquement des enfants et plusieurs avaient recruté des enfants et des adultes ou ne l'avaient pas mentionné (n = 9).

À l'exception des événements indésirables, la notification des critères de jugement d'intérêt pour cette revue était peu fréquente et cette notification sélective pourrait avoir eu un effet grave sur l'intégralité des éléments de preuve. Les procédures d'assignation n'étaient généralement pas bien décrites, environ un quart des études étaient à risque élevé de biais pour les biais d'exécution ou les biais de détection ou les deux, et l'attrition des participants était élevée ou non connue dans environ la moitié des études.

Une étude de courte durée a rapporté des exacerbations ayant nécessité des soins hospitaliers et n'a observé aucun événement indésirable. Cinq études avaient rendu compte de la qualité de vie, mais les données n'étaient pas éligibles à une méta-analyse. Les événements indésirables graves étaient rares et une analyse utilisant les différences de risques suggère que pas plus d'1 sur 100 est susceptible de souffrir d'un événement indésirable grave suite à un traitement par ITSL (DR 0,0012, intervalle de confiance à 95 % (IC) -0,0077 à 0,0102 ; participants = 2560 ; études = 22 ; preuves de qualité moyenne).

Pour les critères de jugement secondaires, la consignation large et diverse de scores non validés de symptomatologie asthmatique et de médicamentation a exclu la réalisation d'une méta-analyse utile ; la tendance générale suggérait un bénéfice de l'ITSL par rapport au placebo, mais les résultats étaient difficiles à interpréter à cause de la diversité des échelles.

Les changements dans l'utilisation des corticoïdes inhalés en microgrammes par jour (DM de 35,10 mcg / jour, IC à 95 % -50,21 à 120,42 ; preuves de faible qualité), les exacerbations nécessitant des stéroïdes oraux (études = 2 ; aucun événement) et la provocation bronchique (DMS 0,69, IC à 95 % -0,04 à 1,43 ; preuves de très faible qualité) n'ont pas été souvent rapportés. Cela conduit à beaucoup d'estimations imprécises avec de larges intervalles de confiance incluant la possibilité que l'ITSL puisse être à la fois bénéfique ou délétère.

Davantage de personnes prenant une ITSL présentaient des événements indésirables de tout type par rapport au groupe témoin (RC 1,70, IC à 95 % 1,21 à 2,38 ; preuves de faible qualité ; les participants = 1755 ; les études = 19), mais les événements rapportés étaient généralement passagers et légers.

Le manque de données a empêché la plupart des analyses en sous-groupes et de sensibilité prévues.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Dr Daniel Pinchenzon et révisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.