Teneur en sodium du dialysat pour l'hémodialyse chronique

Problématique

Les reins contrôlent l'équilibre en sel et en eau de l'organisme par la régulation de la production d'urine. Lorsque les reins ne fonctionnent plus, la production d'urine cesse ou devient insuffisante et l’équilibre hydrique et salin doit être géré par dialyse. Les médecins qui s'occupent des patients hémodialysés doivent choisir une quantité appropriée de sodium à utiliser dans les liquides de dialyse qui sont utilisés pour laver le sang du patient. Si la teneur en sodium de ces liquides est trop élevée, le patient peut avoir soif après le traitement, boire trop d'eau et devenir surchargé de liquides au moment du prochain traitement, ce qui peut endommager le cœur. Par contre, si le taux de sodium est trop bas dans les liquides de dialyse, le patient aura des crampes et une baisse de la tension artérielle, ce qui est inconfortable et peut aussi causer des problèmes cardiaques. La "bonne" teneur en sodium du liquide de dialyse n'est pas connue.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons combiné toutes les études portant sur des personnes traitées par hémodialyse et nous avons comparé les résultats entre les personnes recevant un faible taux de sodium dans leur liquide de dialyse et celles recevant des taux élevés.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 12 études comparant la faible teneur en sodium du liquide de dialyse à la teneur en sodium neutre ou élevée. De nombreuses études ont été réalisées avant l’an 2000, portant sur des technologies et des patients qui ne sont pas toujours pertinents aujourd'hui. La plupart étaient des études à court terme, d'une durée de quelques semaines seulement. Les principaux résultats que nous avons trouvés dans ces études sont les suivants : une faible teneur en sodium dans le liquide de dialyse améliore la tension artérielle et réduit le gain de sel et d'eau entre les traitements de dialyse, ce qui est probablement une bonne chose, mais augmente le nombre de crampes et d'événements d'hypotension que connaissent les patients pendant la dialyse, qui sont certainement de mauvaises choses. Les études n'ont pas fourni suffisamment d'information sur les patients participant pour nous permettre de savoir quels patients pourraient bénéficier d'un liquide de dialyse à faible teneur en sodium et quels patients pourraient plutôt en souffrir. Les études n'ont pas fourni d'information définitive sur l'effet des liquides de dialyse à faible teneur en sodium sur la structure et la fonction cardiaques, ni sur la qualité de vie et la survie des patients.

Conclusions

Nous ne savons pas avec certitude si une faible teneur en sodium dans le liquide de dialyse améliore la santé et le bien-être général des personnes en hémodialyse, puisqu'il existe un mélange d'effets probablement bons et mauvais, et que les études de recherche disponibles n'ont pas été conçues (ou conçues assez bien) pour connaître les effets de l'intervention sur le cœur ou sur la santé et le bien-être généraux des patients. Des études définitives plus vastes et à jour sont nécessaires pour évaluer les effets à moyen et à long terme d'une faible teneur en sodium dans le liquide de dialyse et pour mieux informer la pratique clinique.

Conclusions des auteurs: 

Il est probable qu'une faible concentration de dialysat en Na+ réduise le gain de poids intradialytique et la TA, qui sont des effets directionnellement associés à de meilleurs résultats. Cependant, l'intervention augmente probablement aussi l'hypotension intradialytique et réduit a concentration en Na+ du sérum, qui sont associés à un risque accru de mortalité. L'effet de l'intervention sur la santé et le bien-être global du patient est inconnu. D'autres données probantes sont nécessaires, sous la forme d'études à plus long terme dans des contextes contemporains, évaluant les effets sur des organes cibles dans des études de petite échelle s’intéressant aux mécanismes impliques et utilisant des méthodes optimales, et des résultats cliniques dans des ECR multicentriques de grande envergure.

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Contexte: 

La maladie cardiovasculaire (CV) est la principale cause de décès chez les patients dialysés et est fortement associée à la surcharge liquidienne et à l'hypertension. Il est plausible qu'une faible concentration de dialysat en Na+ puisse diminuer la teneur totale en sodium de l'organisme, réduisant ainsi la surcharge hydrique et l'hypertension, et à terme la morbidité et la mortalité CV.

Objectifs: 

Cette revue a évalué les avantages et les inconvénients de l'utilisation d'un dialysat à faible [Na+] (< 138 mM) chez les patients sous hémodialyse chronique (HC).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le Registre d'études sur les reins et les greffes de Cochrane jusqu'au 7 août 2018 en communiquant avec le spécialiste de l'information à l'aide de termes de recherche pertinents pour la présente revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, les actes de conférences, le portail de recherche du Registre international des essais cliniques (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR), parallèles et croisés, portant sur le dialysat à [Na+] faible (< 138 mM) par rapport au dialysat neutre (138 à 140 mM) ou élevé (> 140 mM) pour le traitement des patients sous HC.

Recueil et analyse des données: 

Deux chercheurs ont examiné de façon indépendante les études afin d'en déterminer l'inclusion et d'en extraire les données. Des analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de modèles à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous forme de ratios de risque (RR) pour les résultats dichotomiques et de différences moyennes (DM) ou de DM standardisées (DMS) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. La confiance dans les données probantes a été évaluée à l'aide de GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 12 études ayant randomisé 310 patients, avec des données disponibles pour 266 patients une fois les abandons pris en compte. Toutes les études sauf une ont évalué une concentration fixe de dialysat faible en Na+ et une étude a évalué un dialysat «profilé» en [Na+]. Trois études portaient sur des groupes parallèles et les neuf autres sur des groupes croisés. Parmi ces dernières, seulement deux ont intégré une période de transition (washout) entre la période d'intervention et la période de contrôle. La plupart des études étaient de courte durée avec un suivi médian (intervalle interquartile) de 3 (3, 8,5) semaines. Deux étaient d'une seule session d’HC, et deux d'une seule semaine d’HC. La moitié des études ont été menées avant l’an 2000, et cinq d'entre elles ont fait état de pratiques obsolètes en matière d’HC. Les risques de biais dans les études incluses étaient souvent élevés ou peu clairs, ce qui réduit la confiance que l’on peut avoir dans leurs résultats.

Comparativement au dialysat à concentration neutre ou élevée en Na+, le dialysat à faible [Na+] a eu les effets suivants sur les paramètres d'"efficacité" : a réduit la prise de poids interdialytique (10 études : DM -0,35 kg, IC à 95 % -0,18 à -0,51 ; données probantes de haute certitude) ; a probablement réduit la pression artérielle (PA) moyenne avant la dialyse (4 études : DM -3,58 mmHg, IC à 95 % -5,46 à -1,69 ; données probantes de certitude modérée) ; a probablement réduit la PA moyenne après dialyse (4 études : DM -3,26 mmHg, IC à 95 % -1,70 à -4,82 ; données probantes de certitude modérée) ; a probablement réduit la concentration en Na+ du sérum avant dialyse (7 études : DM -1,69 mM, IC à 95 % -2,36 à -1,02 ; données probantes de certitude modérée) ; peut avoir réduit le traitement anti-hypertensif (2 études : DMS -0,67 écart-type, IC à 95 % -1,07 à -0,28 ; données probantes de faible certitude). Comparativement au dialysat à concentration neutre ou élevée en Na+, le dialysat à faible [Na+] a eu les effets suivants sur les paramètres d'"innocuité" : a probablement augmenté le nombre d’hypotensions intradialytiques (9 études : RR 1,56, 95 % 1,17 à 2,07 ; données probantes de certitude modérée) ; a probablement augmenté les crampes intradialytiques (6 études : RR 1,77, 95 % 1,15 à 2,73 ; données probantes de certitude modérée).

Comparativement au dialysat à concentration neutre ou élevée en Na+, le dialysat à faible [Na+] peut n’engendrer que peu ou pas de différence en matière de : PA intradialytique (2 études : DM pour la PA systolique -3,99 mmHg, IC à 95 % -17,96 à 9,99 ; la PA diastolique 1,33 mmHg, IC à 95 % -6,29 à 8,95 ; données probantes de faible certitude) ; la PA interdialytique (2 études : DM pour la PA systolique 0,17 mmHg, IC à 95 % -5,42 à 5,08 ; PA diastolique -2,00 mmHg, IC à 95 % -4,84 à 0,84 ; données probantes de faible certitude) ; apport alimentaire en sel (2 études : DM -0,21 g/j, IC à 95 % -0,48 à 0,06 ; données probantes de faible certitude).

En raison de la très faible qualité des données probantes, il n'est pas certain qu'une faible concentration de dialysat en Na+ ait modifié le liquide extracellulaire, le tonus veineux, la résistance vasculaire, la masse ou le volume ventriculaire gauche, la soif ou la fatigue. Les études n'ont pas examiné la mortalité cardiovasculaire ou toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires ou l'hospitalisation.

Notes de traduction: 

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