Utilisation de petits volumes d'insufflation pour la ventilation mécanique pendant l'opération chirurgicale

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Contexte : L'inspiration est produite par la contraction de diverses muscles qui étirent les poumons afin d'augmenter leur taille tels des ballons gonflables. Pendant cette phase, de l'oxygène pénètre dans les poumons. Lorsque la contraction des muscles s'arrête, les poumons retrouvent leur taille initiale. Pendant cette phase, du dioxyde de carbone est expulsé. Lorsque les patients sont soignés sous anesthésie générale, certains des médicaments utilisés stoppent les mouvements des muscles qui contrôlent la taille des poumons. L'insufflation correspond à l'acte mécanique de faire entrer de l'air dans le système respiratoire du patient. Une machine est nécessaire pour remplacer l'action des muscles. Un mélange de gaz contenant de l'oxygène est soufflé dans les poumons. On ne sait pas vraiment s'il est préférable d'insuffler de petits volumes de gaz à un taux plus élevé ou de gros volumes à un taux plus faible. Dans cette revue, nous avons tenté de déterminer si ce volume doit être inférieur ou supérieur à 10 millilitres par kilogramme de poids corporel.

Caractéristiques des études : Nous avons effectué des recherches dans la littérature jusqu'au 5 septembre 2014. Nous avons inclus 12 études avec 1012 participants adultes des deux sexes. Ces participants subissaient des opérations de l'abdomen, du cœur, du dos ou des membres inférieurs. Le soutien financier de l'industrie pharmaceutique ou des fabricants d'équipements médicaux était mentionné dans deux études. Nous ne pensons pas que cela avait eu un effet sur les résultats puisque des volumes élevés comme faibles peuvent être administrés par n'importe quelle machine.

Résultats principaux : Nous avons constaté que l'utilisation d'un volume inférieur à 10 millilitres par kilogramme de poids corporel augmente la probabilité que les patients retrouvent leur statut respiratoire normal immédiatement après la chirurgie. De faibles volumes courants devraient être utilisés de préférence au cours de l'opération. Pour 1000 patients opérés, 136 patients auront ensuite besoin d'une assistance respiratoire non invasive supplémentaire (grâce à un masque placé sur le visage du patient) si les volumes utilisés pendant la chirurgie sont élevés. Si les volumes utilisés lors de la chirurgie sont inférieurs à 10 millilitres par kilogramme de poids corporel, alors seulement 42 patients auront besoin d'une assistance respiratoire non invasive. Pour 1000 patients opérés, 44 patients auront ensuite besoin d'une assistance respiratoire invasive (au moyen d'un tube inséré dans la trachée du patient) lorsque les volumes utilisés pendant la chirurgie sont élevés. Si les volumes utilisés lors de la chirurgie sont inférieurs à 10 millilitres par kilogramme de poids corporel, alors seulement 14 patients auront besoin d'une assistance respiratoire invasive. Nous n'avons pas trouvé de différences dans la mortalité de 0 à 30 jours, ni dans la durée de séjour à l'hôpital. Nous n'avons pas identifié d'éventuels effets délétères dus à l'utilisation de faibles volumes.

Qualité des preuves : Nous avons estimé la qualité des preuves comme étant modérée pour ces deux critères de jugement (besoin d'assistance respiratoire invasive ou non invasive).

Conclusions des auteurs: 

Un volume courant faible (défini comme étant < 10 ml/kg) devrait être utilisé de préférence au cours de l'opération. Il diminue le besoin d'assistance respiratoire postopératoire (invasive et non invasive). Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer la pression maximale de ventilation qui devrait être autorisée au cours de l'opération.

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Contexte: 

Au cours de la dernière décennie, il y a eu une tendance à diminuer les volumes courants pour une ventilation en pression positive au cours de l'opération. On ne sait pas si cette nouvelle tendance est bénéfique ou préjudiciable pour les patients.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices de l'utilisation peropératoire de la ventilation à volume courant faible (< 10 ml / kg de poids corporel prédit) pour réduire les complications postopératoires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2014, numéro 9), MEDLINE (OvidSP) (de 1946 au 5 septembre 2014) et EMBASE (OvidSP) (de 1974 au 5 septembre 2014).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés en parallèle (ECR) évaluant l'effet de faibles volumes courants (définis comme étant de < 10 ml/kg) sur l'un de nos critères de jugement sélectionnés chez des participants adultes subissant tout type de chirurgie. Nous n'avons pas retenu les études avec des participants ayant besoin d'une ventilation mono-pulmonaire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des études retenues avec l'outil de « Risque de biais » de Cochrane. Nous avons analysé les données avec des modèles à effets fixes (statistique I < 25 %) ou à effets aléatoires (statistique I > 25 %) selon le degré d'hétérogénéité. Quand il y avait un effet, nous avons calculé le nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NSTb) à l'aide du rapport des cotes. Quand il n'y avait pas d'effet, nous avons calculé la taille optimale d'informations.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 12 études dans la revue. Au total, ces études détaillaient 1012 participants (499 participants dans le groupe du volume courant faible et 513 dans le groupe à haut volume). Toutes les études incluses présentaient un risque de biais, tel que défini par l'outil Cochrane. Sur la base de neuf études totalisant 899 participants, nous n'avons trouvé aucune différence dans la mortalité de 0 à 30 jours entre le groupe de volume courant faible et le groupe de volume élevé (risque relatif (RR) 0,79, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,40 à 1,54 ; statistique I2 0 % ; preuves de faible qualité). Sur la base de quatre études totalisant 601 participants subissant une chirurgie abdominale ou rachidienne, nous avons observé une réduction de l'incidence de la pneumonie postopératoire dans le groupe à volume courant faible (RR 0,44, IC à 95 % 0,20 à 0,99 ; statistique I2 19 % ; preuves de qualité modérée ; NSTb 19, IC à 95 % 14 à 169). Sur la base de deux études, portant sur 428 participants, de faibles volumes courants réduisent le besoin d'assistance respiratoire postopératoire non invasive (RR 0,31, IC à 95 % 0,15 à 0,64 ; preuves de qualité modérée ; NSTb 11, IC à 95 % 9 à 19). Sur la base de huit études, totalisant 814 participants, de faibles volumes courants pendant la chirurgie ont diminué le besoin d'assistance respiratoire invasive postopératoire (RR 0,33, IC à 95 % 0,14 à 0,80 ; statistique I2 0 % ; NSTb 36, IC à 95 % 27 à 202 ; preuves de qualité modérée). Sur la base de trois études portant sur 650 participants, nous n'avons trouvé aucune différence dans la durée de séjour en unité de soins intensifs (différence moyenne standardisée (DMS) -0,01, IC à 95 % -0,22 à 0,20 ; statistique I2 = 42 % ; preuves de qualité modérée). Sur la base de huit études, totalisant 846 participants, nous n'avons pas trouvé de différence dans la durée de séjour à l'hôpital (DMS -0,16, IC à 95 % -0,40 à 0,07 ; statistique I2 52 % ; preuves de qualité modérée). Une méta-régression a montré que l'ampleur de l'effet augmentait proportionnellement à la pression maximale mesurée à la fin de la chirurgie dans le groupe à haut volume. Nous n'avons pas trouvé de différence dans le risque de pneumothorax (RR 2,01, IC à 95 % 0,51 à 7,95 ; statistique I2 0 % ; preuves de faible qualité).

Notes de traduction: 

Post-édition : Marie Becquet (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.