Blocage du nerf sous-orbitaire pour la douleur suite à une chirurgie de la fente labiale chez l'enfant

Contexte

La fente labiale est l'une des anomalies congénitales les plus courantes. Le recours à la chirurgie pour corriger ce défaut peut causer une douleur modérée à intense. Bon nombre des médicaments utilisés pour réduire la douleur (analgésiques) chez les adultes peuvent avoir des effets secondaires indésirables chez les enfants. Le traitement de la douleur associée à la correction chirurgicale de la fente labiale peut donc représenter une difficulté. Une technique qui peut soulager la douleur chez ces enfants est le blocage du nerf sous-orbitaire, qui consiste à injecter un anesthésiant autour du nerf responsable des sensations de toucher et de douleur dans la lèvre supérieure.

Problématique de la revue

Nous avons examiné l'efficacité du blocage nerveux sous-orbitaire par rapport au placebo (blocage « fictif ») ou à d'autres interventions pour le contrôle de la douleur chez les enfants ayant subi une chirurgie de la fente labiale.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus huit études portant sur un total de 353 garçons et filles, dont l'âge variait de 1 mois à 13 ans. Ces études ont été publiées jusqu'en juin 2015. Trois études ont comparé le blocage du nerf avec un blocage fictif (placebo). Trois études ont comparé le blocage du nerf avec l’injection d’analgésiques, et deux études ont comparé le blocage du nerf avec l'anesthésie locale.

Résultats principaux

Les enfants qui ont reçu le blocage du nerf sous-orbitaire (avec de la lidocaïne ou de la bupivacaïne) ressentaient moins de douleur et, après l’opération, il s’écoulait plus de temps avant qu’ils aient besoin d’analgésiques. Ces enfants avaient également moins besoin d'analgésiques que ceux qui recevaient le blocage fictif. Les enfants qui ont reçu le blocage du nerf sous-orbitaire ont également ressenti moins de douleur et ont pu manger plus tôt que ceux qui ont reçu des analgésiques injectables (par intraveineuse). Le blocage du nerf ne semblait pas modifier la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire ou la tension artérielle. Cinq études sur huit n'ont pas révélé d’effet secondaire indésirable suite au blocage du nerf ; les trois autres études n'ont pas mentionné les effets secondaires.

Qualité des données

La qualité globale des données probantes était faible ou très faible en raison du petit nombre d'enfants inclus dans les études et des différences entre les études (hétérogénéité) quant aux types d'intervention, au temps d'observation et aux formes de mesure et de description des résultats. D'autres études avec un plus grand nombre d'enfants sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Des données de qualité faible à très faible indiquent que le blocage du nerf sous-orbitaire par la lidocaïne ou la bupivacaïne pourrait réduire davantage la douleur postopératoire que le placebo et l'analgésie intraveineuse chez les enfants qui subissent une réparation de la fente labiale. D'autres études avec des échantillons plus importants sont nécessaires. Les études futures devraient normaliser le temps d'observation et les instruments utilisés pour mesurer les critères d’évaluation, et stratifier les enfants par groupe d'âge.

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Contexte: 

La douleur postopératoire est un obstacle à la qualité des soins pédiatriques et sa prise en charge adéquate est difficile. La douleur postopératoire aiguë entraîne souvent des conséquences fonctionnelles et organiques néfastes qui peuvent compromettre l'issue de la chirurgie. La fente labiale est l'une des anomalies congénitales craniofaciales les plus courantes et nécessite une correction chirurgicale tôt dans la vie. Comme on s’y attend après une intervention chirurgicale dans une région aussi sensible et délicate, la période postopératoire immédiate de réparation de la fente labiale peut être associée à une douleur modérée à intense. Le blocage du nerf sous-orbitaire associé à l'anesthésie générale est utilisé pour réduire la douleur postopératoire après la réparation de la fente labiale.

Objectifs: 

Évaluer les effets du blocage du nerf sous-orbitaire sur la douleur postopératoire à la suite d'une réparation de la fente labiale chez l'enfant.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, the Cochrane Library, numéro 6, 2015), MEDLINE, EMBASE et LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), de leur création au 17 juin 2015. Aucune restriction linguistique n’a été appliquée. Nous avons recherché des essais en cours dans les plateformes suivantes : metaRegister of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov (le registre des essais en cours des National Institutes of Health des États-Unis) et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (le 17 juin 2015). Nous avons vérifié les références bibliographiques des études incluses afin d'identifier toute étude supplémentaire. Nous avons communiqué avec des spécialistes du domaine et les auteurs des essais inclus pour obtenir des données non publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tout essai clinique contrôlé randomisé ayant testé le blocage périopératoire du nerf sous-orbitaire pour la réparation de la fente labiale chez l'enfant par rapport à d'autres types de procédures d’analgésie, à l’absence d’intervention ou au placebo (blocage fictif du nerf). Nous avons tenu compte du type de médicament, de la posologie et de la voie d'administration utilisés dans chaque étude. Dans le cadre de cette revue, le terme « périopératoire » désigne les trois phases de la chirurgie, c'est-à-dire préopératoire, peropératoire et postopératoire, et comprend généralement l'admission en salle, l'anesthésie, la chirurgie et le rétablissement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (GF et EH) ont indépendamment identifié, examiné et sélectionné les études, évalué la qualité des essais et extrait les données à l'aide des critères du groupe Cochrane sur la douleur et les soins palliatifs. En cas de désaccord, un troisième auteur de la revue (EMKS) a été consulté. Nous avons évalué les données probantes à l'aide du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans la revue huit études portant sur 353 enfants. Ces études ont fait état de différents types d'interventions (lidocaïne ou bupivacaïne), de temps d'observation et de formes de mesure et de description des résultats, rendant difficile la réalisation de méta-analyses. Dans la comparaison du blocage du nerf sous-orbitaire par rapport au placebo, il y a eu un effet important dans les scores moyens de douleur postopératoire (notre premier critère d’évaluation principal) en faveur du groupe d'intervention (différence moyenne standardisée (DMS) de -3,54, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -6,13 à -0,95 ; données probantes de très faible qualité ; 3 études ; 120 enfants). Une seule étude a signalé la durée de l'analgésie (en heures) (deuxième critère d’évaluation principal) avec une différence en faveur du groupe d'intervention (différence moyenne (DM) de 8,26 heures, IC à 95 % de 5,41 à 11,11 ; données de très faible qualité) et moins de besoins analgésiques supplémentaires dans le groupe d'intervention (risque relatif (RR) de 0,05, IC à 95 % 0,01 à 0,18 ; données de faible qualité). Dans la comparaison entre le blocage du nerf sous-orbitaire et l'analgésie intraveineuse, il y avait une différence en faveur du groupe d'intervention dans les scores moyens de douleur postopératoire (DMS -1,50, IC à 95 % -2,40 à -0,60 ; données de très faible qualité ; 2 études ; 107 enfants) et dans le temps avant l'alimentation (DM -9,45 minutes, IC à 95 % de -17,37 à -1,53 ; données de qualité moyenne ; 2 études ; 128 enfants). Il n’a pas été associé d’effets indésirables importants (troisième critère d’évaluation principal) à l'intervention, mais trois études n'ont pas pris en compte ce critère. Cinq études sur huit n'ont pas observé d’effet secondaire indésirable suite au blocage du nerf. Dans l'ensemble, les études incluses présentaient un risque de biais faible ou peu clair. Les raisons de la dégradation de la qualité des données probantes mesurée à l’aide de GRADE tiennent au manque d'information sur les méthodes de randomisation et sur l’assignation secrète dans les études, à la très petite taille des échantillons et à l'hétérogénéité de la présentation des résultats.

Notes de traduction: 

Post-édition : Bénédicte Eustache - Révision : Pascal Renault (M2 ILTS, Université de Paris)

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