La chirurgie laparoscopique pour la douleur et l'hypofertilité associée à l'endométriose

Contexte

L'endométriose consiste en la présence dans des endroits inappropriés de tissu tapissant normalement l'utérus. Elle peut provoquer des douleurs et une hypofertilité. Différents traitements pour l'endométriose sont disponibles, dont l'un est la chirurgie laparoscopique (« coelioscopie ») effectuée pour éliminer les zones visibles d'endométriose. Les auteurs de la revue Cochrane ont évalué les données sur l'utilisation de la chirurgie laparoscopique pour traiter la douleur et les problèmes de fertilité chez les femmes atteintes d'endométriose. Les techniques de la chirurgie laparoscopique incluent l'ablation, ce qui signifie détruire la lésion (par exemple par la brûlure) et l'excision, ce qui signifie couper la lésion.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus 10 essais contrôlés randomisés (portant sur 973 participants). Ils ont été réalisés en Australie, au Canada, en Égypte, en Iran et au Royaume-Uni. La plupart comparaient l'ablation laparoscopique ou l'excision par rapport au seul diagnostic de la laparoscopie. Quatre des 10 études avaient rendu compte de leur source de financement. Les preuves étaient à jour en juillet 2013.

Résultats principaux

Nous avons trouvé que la chirurgie laparoscopique est susceptible d'être bénéfique dans le traitement de la douleur globale et l'hypofertilité associées à l'endométriose légère à modérée. L'excision laparoscopique et l'ablation étaient aussi efficaces pour soulager la douleur, bien que ce résultat provienne d'une seule étude. Il n'y avait pas suffisamment de preuves sur les effets indésirables pour apporter des conclusions définitives concernant l'innocuité.

Qualité des preuves

La qualité des preuves était modérée en ce qui concerne l'efficacité de la chirurgie laparoscopique. Des études supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine et ces essais devraient rapporter les effets indésirables en tant que critère de jugement.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérée indiquent que la chirurgie laparoscopique pour traiter l'endométriose légère et modérée réduit la douleur globale et augmente les taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours. Des preuves de faible qualité indiquent que l'excision laparoscopique et l'ablation étaient aussi efficaces pour soulager la douleur, bien qu'il n'y ait qu'une seule étude pertinente. Des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant l'endométriose sévère, les différents types de douleur associée à l'endométriose (par exemple la dysménorrhée (douleur lors des règles)) et comparant les interventions laparoscopiques et les interventions médicales et holistiques. Il n'y avait pas suffisamment de preuves sur les effets indésirables pour apporter des conclusions définitives concernant l'innocuité.

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Contexte: 

L'endométriose consiste en la présence de glandes endométriales ou de stroma dans des sites autres que la cavité utérine et est associée à de la douleur et à une hypofertilité. Les interventions chirurgicales visent à éliminer les zones visibles d'endométriose et à restaurer l'anatomie.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la chirurgie laparoscopique dans le traitement de symptômes douloureux et l'hypofertilité associée à l'endométriose.

La stratégie de recherche documentaire: 

Cette revue s'est appuyée sur la stratégie de recherche développée par le registre du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, notamment des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO et dans les registres d'essais cliniques de leur origine respective jusqu'à juillet 2013.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été sélectionnés lorsque l'efficacité et l'innocuité de la chirurgie laparoscopique utilisée pour traiter la douleur ou l'hypofertilité associées à l'endométriose étaient comparées à une autre intervention laparoscopique ou robotisée, ou à un traitement holistique ou médical, ou au seul diagnostic de la laparoscopie.

Recueil et analyse des données: 

La sélection des études, l'évaluation de la qualité des essais et l'extraction des données pertinentes ont été réalisées indépendamment par deux auteurs de la revue et les désaccords ont été résolus par un troisième auteur de la revue. La qualité des preuves a été évaluée avec la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Dix ECR ont été inclus dans la revue. Les études randomisaient 973 participants souffrant de douleur ou d'hypofertilité associée à l'endométriose. Cinq ECR comparaient l'ablation laparoscopique ou l'excision par rapport au seul diagnostic de la laparoscopie. Deux ECR ont comparé l'excision laparoscopique par rapport au seul diagnostic de la laparoscopie. Deux ECR ont comparé l'excision laparoscopique par rapport à l'ablation. Un ECR a comparé l'ablation laparoscopique par rapport au diagnostic de la laparoscopie et à un analogue injectable de l'hormone entrainant la libération des ganodotrophines (GnRHa) (la goséréline) avec un traitement substitutif. Les limitations courantes dans les études primaires incluaient le manque de clarification de la mise en aveugle, l'échec pour décrire de façon exhaustive les méthodes de randomisation et d'assignation secrète et le risque de biais d'attrition.

La chirurgie laparoscopique était associée à une diminution de la douleur globale (mesurée en tant que «douleur mieux gérée ou améliorée ») par rapport au diagnostic de la laparoscopie, les deux à six mois (rapport des cotes (RC) de 6,58, IC à 95 % de 3,31 à 13,10, 3 ECR, 171 participants, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée) et à 12 mois (RC de 10,00, IC à 95 % de 3,21 à 31,17, 1 ECR, 69 participants, preuves de faible qualité). Par rapport au diagnostic de la laparoscopie, la chirurgie laparoscopique était également associée à une augmentation du taux de naissances vivantes ou du taux de grossesses en cours (RC de 1,94, IC à 95 % de 1,20 à 3,16, P = 0,007, 2 ECR, 382 participants, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée) et à une augmentation des taux de grossesses cliniques (RC de 1,89, IC à 95 % de 1,25 à 2,86, P = 0,003, 3 ECR, 528 participants, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée). Deux études ont recueilli les données sur les effets indésirables (y compris l'infection, les lésions viscérales et vasculaires et le passage à la laparotomie) et ne rapportaient aucun effet dans aucun des groupes. D'autres études n'ont pas rendu compte de ce critère de jugement. L'effet similaire de la chirurgie laparoscopique et du diagnostic de la laparotomie sur le taux de fausse couche par grossesse était imprécis (RC de 0,94, IC à 95 % de 0,35 à 2,54, 2 études, 112 femmes, preuves de qualité modérée).

Lorsque l'ablation laparoscopique était comparée au diagnostic de la laparoscopie plus le traitement médical (GnRHa plus traitement substitutif), plus de femmes dans le groupe d'ablation indiquaient qu'elles ne ressentaient aucune douleur à 12 mois (RC de 5,63, IC à 95 % de 1,18 à 26,85, 1 ECR, 35 participants, preuves de faible qualité).

L'ablation laparoscopique et la différence entre l'excision laparoscopique dans la proportion de femmes déclarant un soulagement de la douleur globale à 12 mois sur une échelle EVA de 0 à 10 de la douleur était de 0 (IC à 95 % -1,22 à 1,22, P = 1,00, 1 ECR, 103 participants, preuves de faible qualité).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.