Méthodes d'estimation des pertes sanguines après accouchement par voie vaginale pour améliorer la santé maternelle

De quoi est-il question ?

Bien que l'hémorragie post-partum (HPP) soit l'une des principales causes de mortalité maternelle dans le monde, elle survient surtout dans les pays à faible revenu. Elle survient fréquemment au cours de la troisième étape du travail, la période qui s'écoule entre l'accouchement du bébé et l'expulsion du placenta et des membranes. Pendant cette période, l'accoucheuse évalue la quantité de sang que la mère a perdu.

Pourquoi est-ce important ?

Il y a toujours une certaine perte de sang après la naissance d'un bébé, mais lorsque cette perte est excessive, on l'appelle HPP. L'HPP grave peut entraîner une mauvaise santé de la mère (morbidité maternelle), et parfois même la mort, en particulier dans les pays à revenu faible ou moyen. Si une perte de sang excessive est identifiée tôt, des interventions visant à arrêter le flux sanguin peuvent être entreprises plus tôt et améliorer la santé de la mère. Il est donc important de trouver la meilleure méthode pour mesurer la perte sanguine après la naissance, une méthode qui soit pratique dans tous les contextes de naissance, y compris dans les pays à revenu faible ou moyen.

Dans de nombreux cas, l'accoucheuse évalue la perte de sang en examinant la quantité de sang perdue et en estimant son volume (estimation visuelle). Bien que cette méthode ne soit pas très précise, elle est disponible dans tous les contextes de naissance. Dans une autre méthode, l'accoucheuse place un bassin peu profond sous les fesses de la mère, puis pèse le sang recueilli, ainsi que le sang qui s'est infiltré dans les serviettes et le matériel. C'est ce qu'on appelle une méthode indirecte. Dans une des méthodes directes qui a été conçue, un " champ d'accouchement calibré " est placé sous les fesses de la mère et attaché autour de sa taille, la partie calibrée de l'entonnoir (qui indique combien de sang elle a perdu) étant suspendue entre ses jambes. D'autres méthodes sont également disponibles, telles que les dilutions de colorants et les techniques radioactives, mais elles ne sont pas pratiques dans de nombreux contextes de naissance.

Quelles données avons-nous trouvées ?

Nous avons cherché des preuves en février 2018 et avons trouvé trois essais contrôlés randomisés, impliquant plus de 26 000 femmes. Deux essais ont fourni des données pour nos analyses ; une étude n'a fourni de données pour aucun des critères de jugement d'intérêt dans cette revue. Tous les essais ont eu lieu en milieu hospitalier. Deux essais ont eu lieu en Inde, l'autre dans 13 pays européens différents. Les essais ont étudié différentes méthodes d'estimation des pertes sanguines.

Un essai (mené dans 13 pays européens, impliquant plus de 25 000 femmes) a comparé l'utilisation d'un champ calibré (estimation directe) à une estimation visuelle (indirecte). Des données de qualité modérée ont montré qu'il y avait probablement peu ou pas de différence entre les méthodes utilisées pour évaluer le risque que les femmes développent des maladies graves (ex. l'absence de formation de caillots, le fonctionnement diminué du foie, des reins et du cerveau, l'admission aux soins intensifs) ; leur besoin de transfusion sanguine ; l'utilisation de liquides pour maintenir leur pression artérielle ; ou l'utilisation de médicaments pour aider leur utérus à contracter pour arrêter le saignement. L'essai n'a pas fait état du nombre de femmes souffrant d'anémie après la naissance, de perte de sang d'au moins 500 mL ou d'infection.

Un essai (mené en Inde auprès de 900 femmes) a comparé l'utilisation d'un champ calibré (estimation directe) à la pesée et à la mesure du sang et des matériaux imbibés de sang (méthode indirecte). Des données probantes de haute qualité ont montré que les champs calibrés étaient plus efficaces que la mesure du sang et des matériaux imbibés de sang pour détecter une perte de sang d'au moins 500 mL. Des données probantes de faible qualité ont montré qu'il pourrait y avoir que peu ou pas de différence entre les méthodes quant au besoin de transfusion sanguine ou de liquides pour maintenir la tension artérielle. Des données probantes de grande qualité ont montré peu ou pas de différence dans l'utilisation de médicaments pour aider l'utérus à se contracter afin d'arrêter le saignement. L'essai n'a pas fait état du nombre de femmes qui souffraient d'anémie après la naissance ou d'infection, ni du risque de développer des maladies graves (comme l'absence de formation de caillots, un fonctionnement diminué du foie, des reins et du cerveau, ou l'admission en soins intensifs).

Qu'est-ce que cela signifie ?

Les données probantes étaient insuffisantes pour justifier l'utilisation d'une méthode plutôt qu'une autre pour estimer la perte de sang après un accouchement par voie vaginale. Il faut des essais de haute qualité qui prennent en compte les critères de jugement importants, comme ceux énumérés dans cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble, les données probantes présentées dans cette revue sont insuffisantes pour appuyer l'utilisation d'une méthode plutôt qu'une autre pour estimer les pertes sanguines après un accouchement par voie vaginale. En général, la qualité des données probantes pour nos critères de jugement prédéfinis variait de faible à élevée, les décisions de déclassement étant attribuables à l'imprécision. Les essais inclus n'ont pas pris en compte un grand nombre de nos critères de jugement primaires et secondaires.

Dans les essais qui évaluent les méthodes d'estimation des pertes sanguines pendant l'accouchement par voie vaginale, nous croyons qu'il est important de mesurer leur impact sur les résultats cliniques maternels et néonatals, ainsi que leur exactitude diagnostique. Cet ensemble de connaissances nécessite d'autres essais cliniques contrôlés, bien conçus, puissants, et randomisés, qui établissent une corrélation entre la perte de sang et critères de jugements cliniques pertinents, tels que ceux énumérés dans cette revue.

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Contexte: 

Près de 358 000 femmes meurent chaque année lors de l’accouchement, principalement dans les pays à faible revenu. Plus de la moitié de tous les décès maternels surviennent dans les 24 heures suivant l'accouchement ; les saignements abondants au cours de la période postpartum sont la cause la plus importante. Selon le taux de perte sanguine et d'autres facteurs, comme l'anémie préexistante, une hémorragie post-partum (HPP) non traitée peut entraîner un choc hypovolémique, un dysfonctionnement multi-organique et la mort maternelle dans les deux à six heures.

Cet revue a étudié différentes méthodes d'estimation des pertes sanguines. La méthode la plus courante pour mesurer la perte de sang au cours de la troisième étape du travail est l'estimation visuelle, au cours de laquelle l'accoucheuse fait une estimation quantitative ou semi-quantitative de la quantité de sang perdu. Dans le prélèvement direct du sang, tout le sang perdu au cours de la troisième étape du travail (à l'exception du placenta et des membranes) est contenu dans un sac collecteur en plastique jetable, qui est fixé à une feuille de plastique et placé sous les fesses de la femme. Lorsque le saignement s'arrête, il y a deux options : le sac peut être pesé (aussi appelé technique gravimétrique), ou le sac peut être calibré, permettant une mesure directe. Une mesure plus précise de la perte sanguine est la concentration d'hémoglobine (Hb) dans le prélèvement sanguin veineux et la spectrophotométrie. Avec la technique de dilution de colorant, une quantité connue de colorant est injectée dans la veine et sa concentration plasmatique est contrôlée après que l'utérus cesse de saigner. En médecine nucléaire, un traceur radioactif est injecté et sa concentration est surveillée après que l'utérus cesse de saigner. Bien qu'hypothétiquement, ces méthodes avancées pourraient fournir une meilleure quantification des pertes sanguines, elles sont difficiles à mettre en œuvre et ne sont pas accessibles dans la plupart des contextes.

Objectifs: 

Évaluer l'effet d'autres méthodes d'estimation des pertes sanguines au cours de la troisième étape du travail, afin d'aider les professionnels de santé à réduire les conséquences néfastes de l'hémorragie post-partum après accouchement par voie vaginale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (2 février 2018), dans ClinicalTrials.gov et dans le registre international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP ; 21 mars 2018) et dans les listes de référence des études extraites.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés, y compris les essais randomisés en grappes, évaluant les méthodes d'estimation des pertes sanguines après un accouchement par voie vaginale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs d’études ont évalué de façon indépendante les essais pour l'inclusion et le risque de biais, ont extrait les données et en ont vérifié l'exactitude.

Résultats principaux: 

La recherche a permis d'extraire 62 rapports au total. Parmi ceux-ci, nous avons évalué 12 rapports dans leur intégralité, correspondant à six essais. Nous avons inclus trois essais et en avons exclu un ; deux essais sont en cours.

Les essais inclus ont été menés en milieu hospitalier. Deux essais ont été menés en Inde ; le troisième essai était un vaste essai randomisé en grappes, qui a eu lieu dans 13 pays européens. Dans l'ensemble, nous avons jugé que les essais inclus présentaient un faible risque de biais. Une étude a évalué l'utilisation de champs calibrés par rapport à l'estimation visuelle, une autre a évalué l'utilisation de champs calibrés par rapport à la technique gravimétrique (poids des matériaux imbibés de sang) et nous n'avons donc pas été en mesure de regrouper les données des deux études. La troisième étude n'a mesuré aucun des critères de jugement d'intérêt et n'a donc pas fourni de données pour les analyses.

Mesure directe à l'aide de champs calibrés par rapport à l'estimation visuelle

Un essai contrôlé randomisé en grappes dans 13 pays d'Europe occidentale, avec plus de 25 000 femmes, a étudié cette comparaison.

L'essai n'a pas porté sur l'anémie post-partum (définie comme étant l'Hb inférieure à 9 mg/dL), la perte sanguine supérieure à 500 mL ou l'infection maternelle.

Les données probantes de qualité moyenne suggèrent qu'il y a probablement peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne : la morbidité grave (coagulopathie, insuffisance organique, admission aux soins intensifs ; risque relatif ajusté (RR) 0,82, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.48 à 1,39) ; le risque de transfusion sanguine (RR ajusté 0,82, IC à 95 % 0,46 à 1,46) ; l'utilisation d'expanseurs du volume plasmatique (RR ajusté 0,77, IC à 95 % 0,42 à 1,42) ; l'utilisation d'utérotoniques thérapeutiques (RR ajusté 0,87, IC à 95 % 0,42 à 1,76).

Mesure directe à l'aide de champs calibrés (Excellent BRASSS-V Drape™) par rapport à la technique gravimétrique

Un essai contrôlé randomisé en Inde, avec 900 femmes, a étudié cette comparaison.

L'essai n'a pas porté sur l'anémie post-partum (définie comme étant l'Hb inférieure à 9 mg/dL), la morbidité grave ou l'infection maternelle.

Des données probantes de haute qualité ont montré que l'utilisation de champs calibrés améliorait la détection des pertes sanguines supérieures à 500 mL comparé à la technique gravimétrique (RR 1,86, IC à 95 % 1,11 à 3,11). Des données de faible qualité suggèrent qu'il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence dans le risque de transfusion sanguine entre les deux groupes (RR 1,00, IC à 95 % : 0,06 à 15,94), ou dans l'utilisation d'expanseurs du volume plasmatique, indiqués comme liquides intraveineux donnés pour traitement de l’HPP (RR 0,67, IC à 95 % : 0,19 à 2,35). Des données probantes de grande qualité ont montré peu ou pas de différence dans l'utilisation de l'utérotonique thérapeutique (RR 1,01, IC à 95 % : 0,90 à 1,13), mais l'utilisation de l'utérotonique thérapeutique était extrêmement élevée dans les deux volets de l'étude (57 % et 56 %).

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Amytis Heim pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.