Les inconvénients associés à l'emploi d'agents stimulant la production des globules rouges pour les personnes gravement malades

Bilan

Les agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) sont des médicaments qui stimulent la production des globules rouges. Ceux-ci peuvent être administrés dans une veine ou sous la peau. Ces médicaments sont utilisés chez les personnes gravement malades, bien que ceux-ci n'ont pas été homologués par les autorités en matière de commercialisation pour cet usage (c'est-à-dire qu'il est question d'un emploi hors indication). Nous n'avons pas réussi à identifier des risques pertinents associés à ces médicaments, mais nous avons trouvé des effets bénéfiques sur la probabilité de mourir, basés sur des preuves de qualité faible à modérée.

Contexte

Les personnes gravement malades présentent fréquemment une diminution de la quantité de globules rouges ou d'hémoglobine dans le sang. Si des mesures préventives ne sont pas efficaces, une transfusion de sang provenant de donneurs est un traitement efficace, mais celle-ci comporte des risques établis de réactions allergiques/immunologiques, de surcharge volémique et électrolytique et d'infections. Alternativement, les ASE peuvent être utilisés pour stimuler la production propre des globules rouges chez un individu. Cependant, cette option doit être mise en balance avec les risques associés aux ASE, qui ne sont pas approuvés par les autorités de commercialisation pour la plupart des personnes gravement malades.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons effectué des recherches dans 10 bases de données pour identifier les études dans lesquelles des ASE ont été utilisés pour traiter les personnes gravement malades. Les preuves sont à jour jusqu'en février 2017. Nous avons trouvé 53 études, impliquant 945 240 participants traités avec de l'époétine alfa, de l'époétine bêta, et de la darbépoétine alfa ou un placebo. Cinq études sont en attente de classification.

Principaux résultats

Sur la base de preuves généralement de faible qualité, nous n'avons pas pu exclure la probabilité qu'il existe des risques pertinents en termes d'effets indésirables associés aux ASE. Les "effets indésirables" incluaient tous les événements indésirables et tous les problèmes liés à la formation de caillots de sang dans les veines. Cependant, nous avons trouvé des preuves de faible qualité indiquant des effets protecteurs sur le risque global de décès chez les personnes gravement malades.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de faible qualité suggèrent que l'utilisation d'ASE peut réduire la mortalité dans un contexte de soins intensifs. Il n'y avait pas suffisamment de preuves de haute qualité concernant les effets délétères des ASE chez les personnes gravement malades. Les informations concernant les ASE biosimilaires sont moins concluantes. La plupart des études n'ont pas évalué les risques liés aux ASE en tant que critères de jugements principaux ni prédéfini les événements indésirables. Les futures études évaluant les ASE devraient s'intéresser à la qualité de l'évaluation, de la consignation et de la notification des événements indésirables.

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Contexte: 

L'anémie est un problème courant chez les personnes gravement malades. Le traitement à base d'agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) a été utilisé comme stratégie pharmacologique lorsqu'une réponse émoussée de l'érythropoïétine endogène est rapportée chez des personnes gravement malades. Les ASE deviennent plus importants lorsque les critères de jugement cliniques indésirables de transfusions de produits sanguins est une limitation. Cependant, cette indication pour les ASE n'est pas homologuée par les autorités de contrôle et il est alors question d'un usage hors indication. De récentes études portent sur les effets délétères des ASE dans un contexte de soins intensifs.

Objectifs: 

Se concentrer sur les risques en évaluant les effets des agents stimulant l'érythropoïèse (ASE), seuls ou en association, par rapport à un placebo, à l'absence de traitement ou à un autre schéma de traitement actif lorsque ceux-ci sont administrés à des personnes gravement malades.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche systématique dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), sur MEDLINE, Embase, PsycINFO via OvidSP, CINAHL, et dans toutes les revues de médecine fondée sur les preuves (EBM) dont IPA et SCI-Expanded, Conference Proceedings Citation Index-Science, BIOSIS Previews et TOXLINE jusqu'à février 2017. Nous avons également consulté des registres d'essais cliniques, examiné les références bibliographiques des études pertinentes et identifié des références à l'aide de SciVerse Scopus.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte les essais contrôlés randomisés (ECR) et les études observationnelles comparant l'administration systémique planifiée d'ASE par rapport à d'autres interventions efficaces, à un placebo ou à l'absence de traitement chez des personnes gravement malades.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment analysé et évalué l'éligibilité des documents identifiés, extrait les données et évalué les risques de biais ainsi que la qualité des études incluses. Nous avons résolu les différences d'opinion par consensus ou à l'aide d'un troisième auteur de la revue. Nous avons évalué les données en utilisant le système GRADE et créé un tableau de « Résumé des résultats ». Nous avons utilisé des modèles à effets fixes ou à effets aléatoires, en fonction de l'hétérogénéité entre les études. Nous avons ajusté des modèles bayésiens hiérarchiques à trois niveaux pour calculer les estimations de l'effet thérapeutique global.

Résultats principaux: 

Sur les 27 865 documents identifiés, 39 essais cliniques et 14 études observationnelles, incluant un total de 945 240 participants, étaient éligibles pour l'inclusion. Cinq études sont en attente de classification. Dans l'ensemble, nous avons trouvé 114 événements indésirables dans 33 études (30 ECR et trois études observationnelles) et la mortalité était rapportée dans 41 études (32 ECR et neuf études observationnelles). La plupart des études présentaient un risque de biais faible à modéré pour les critères de jugement relatifs aux effets délétères. Cependant, dans l'ensemble, l'évaluation des effets délétères et la notification étaient de qualité faible à modérée dans les ECR, et de faible qualité dans les études observationnelles. Nous avons rabaissé la qualité des preuves évaluées avec l'approche GRADE pour la thromboembolie veineuse et la mortalité à faible et à très faible, respectivement, en raison du risque de biais élevé, des incohérences marquées, des imprécisions et des limites dans la conception des études.

Il est difficile d'établir s'il existe une augmentation du risque d'événements indésirables (risque relatif bayésien (RR) 1,05, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,93 à 1,21 ; 3099 participants ; 9 études ; preuves de faible qualité) ou des thromboembolies veineuses (RR bayésien 1,04, IC à 95 % 0,70 à 1,41 ; 18 917 participants ; 18 études ; preuves de très faible qualité).

Il y avait une réduction du risque de mortalité associée à l'emploi hors indication d'ASE chez les personnes gravement malades (RR bayésien 0,76, IC à 95 % 0,61 à 0,92 ; 930 470 participants ; 34 études ; preuves de faible qualité).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.