حرف آخر
عوامل محرک خون‌سازی (erythropoiesis-stimulating agents; ESAs)، داروهایی هستند که تولید گلبول‌های قرمز خون را تحریک می‌کنند. آنها را می‌توان در ورید یا زیر پوست تزریق کرد. این داروها علی‌رغم عدم دریافت مجوز توسط مراجع نظارتی برای این اندیکاسیون (یعنی off-label)، در افراد به شدت بدحال استفاده می‌شوند. ما قادر به یافتن آسیب‌های مرتبط با این داروها نبودیم؛ اما تاثیرات مفیدی در مورد احتمال مرگ‌ومیر بر مبنای شواهد با کیفیت پائین تا متوسط یافتیم.
پیشینه
افراد به شدت بدحال اغلب دچار کاهش میزان گلبول‌های قرمز یا هموگلوبین در خون خود هستند. اگر اقدامات پیشگیرانه عمل نکنند، ترانسفیوژن اهدا کننده خون یک درمان موثر است؛ اما خطرات شناخته شده‌ای از جمله واکنش‌های آلرژیک/ایمونولوژیک، بار اضافی (overload) حجم و الکترولیت و عفونت‌ها را به همراه دارد. به‌صورت جایگزین می‌توان از ESAها برای تحریک تولید گلبول‌های قرمز خون فرد استفاده کرد. هر چند این امر نیاز به موازنه در برابر خطرات مرتبط با ESAها دارد که به وسیله مراجع نظارتی برای اکثر افراد به شدت بدحال مجوز نگرفته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 10 بانک اطلاعاتی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کرده‌ایم که از ESAها برای درمان افراد به شدت بدحال استفاده کرده بودند. شواهد تا فوریه 2017 به‌روز است. 53 مطالعه شامل 945,240 شرکت‌کننده تحت درمان با آلفا-اپوتین (epoetin-alfa)، بتا-اپوتین (epoetin-beta) و آلفا-داربوپوتین (darbepoetin-alfa) یا دارونما (placebo) یافتیم. پنج مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.
نتایج کلیدی
بر اساس شواهد با کیفیت عمدتا پائین، قادر به استخراج آسیب‌های مرتبط از لحاظ عوارض جانبی ESAها نبودیم. «عوارض جانبی» شامل هر گونه حادثه و مشکلات جانبی ناشی از لخته شدن خون در وریدها بود. با این حال، شواهدی با کیفیت پائین برای نشان دادن تاثیرات محافظ بر خطر کلی مرگ در افراد به شدت بدحال پیدا کردیم.
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است استفاده تایید نشده از ESAها، مرگ‌ومیر را در شرایط مراقبت‌های ویژه کاهش دهد. فقدان شواهدی با کیفیت بالا درباره آسیب ESAها در افراد به شدت بدحال وجود داشت. اطلاعات برای ESAهای بیوسیمیلار (biosimilar) دارای قطعیت کمتری است. اکثر مطالعات، نه آسیب ESAها و نه حوادث جانبی از پیش تعیین شده را به‌عنوان پیامد اولیه ارزیابی کرده بودند. هر مطالعه‌ای پیرامون ESAها در آینده باید کیفیت ارزیابی، رکورد و گزارش‌دهی حوادث جانبی را مد نظر قرار دهد.
آنمی، مشکل شایعی است که افراد به شدت بدحال دچار آن می‌شوند. درمان با عوامل محرک خون‌سازی (erythropoiesis-stimulating agents; ESA)، به‌عنوان یک استراتژی فارماکولوژیک، هنگامی که پاسخ اریتروپویتین اندوژن (endogenous) در افراد به شدت بدحال کند و ناچیز است، استفاده می‌شود. استفاده ESAها در جایی که پیامدهای بالینی جانبی انتقال فرآورده‌های خونی یک محدودیت است، مهم‌تر می‌شوند. هرچند این اندیکاسیون مصرف ESAها به‌وسیله مراجع نظارتی تایید نشده و استفاده off-label نامیده می‌شود. مطالعات اخیر به آسیب‌های ESAها در شرایط مراقبت ویژه توجه کرده‌اند.
تمرکز بر آسیب‌ها در ارزیابی تاثیرات عوامل محرک خون‌سازی (ESAها)، به‌تنهایی یا در ترکیب با اقدامات دیگر، در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا یک رژیم درمانی فعال متفاوت در زمانی که به‌صورت off-label برای افراد به شدت بدحال تجویز می‌شود.
ما یک جست‌وجوی سیستماتیک را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO via OvidSP؛ CINAHL، همه مرور‌های پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) شامل IPA و SCI-Expanded؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی، BIOSIS Previews و TOXLINE تا فوریه 2017 انجام دادیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم، فهرست منابع مطالعات مرتبط را بررسی کرده و استنادات آنها را با استفاده از SciVerse Scopus ردیابی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات مشاهده‌ای کنترل شده‌ای را در نظر گرفتیم که تجویز برنامه‌ریزی شده سیستمیک ESAها را در برابر سایر مداخلات موثر، دارونما یا عدم درمان در افراد به شدت بدحال مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن رکوردهای بازیابی شده را غربال و ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) و کیفیت مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. تفاوت‌ها را از طریق توافق یا دخیل کردن یک نویسنده سوم در این مرور برطرف کردیم. شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و یک جدول «خلاصه یافته‌ها» را طراحی کردیم. از مدل‌های اثر ثابت یا اثرات تصادفی، بسته به ناهمگونی میان مطالعات استفاده کردیم. مدل‌های سلسله مراتبی بیزی سه مرحله‌ای (three-level hierarchical Bayesian models) را برای محاسبه تخمین اثرگذاری اثر درمان کلی تطبیق دادیم.
39 کارآزمایی بالینی و 14 مطالعه مشاهده‌ای شامل مجموع 945,240 شرکت‌کننده از 27,865 رکورد شناسایی شده، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. پنج مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. در مجموع 114 حادثه جانبی را در 33 مطالعه (30 RCT و سه مطالعه مشاهده‌ای) یافتیم و یافته‌های مرگ‌ومیر در 41 مطالعه (32 RCT و نه مطالعه مشاهده‌ای) گزارش شده بود. اغلب مطالعات دارای خطر سوگیری پائین تا متوسط برای پیامدهای آسیب‌ها بودند. با این حال، ارزیابی و گزارش‌دهی آسیب کلی دارای کیفیت متوسط تا پائین در RCTها و کیفیت پائین در مطالعات مشاهده‌ای بودند. کیفیت شواهد GRADE را به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی بالا، عدم دقت و محدودیت‌های طراحی مطالعه برای ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism) و مرگ‌ومیر به ترتیب تا بسیار پائین و پائین کاهش دادیم.
مشخص نیست که افزایشی در خطر هر گونه حوادث جانبی (خطر نسبی (RR) بیزی (Bayesian): 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.21؛ 3099 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا ترومبوآمبولی وریدی (RR بیزی: 1.04؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.41؛ 18,917 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر.
خطر مرگ‌ومیر با استفاده از داروهای تایید نشده از ESAها در افراد به شدت بدحال کاهش یافته بود (RR بیزی: 0.76؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.92؛ 930,470 شرکت‌کننده؛ 34 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.