Photocoagulation au laser en monothérapie pour l'œdème maculaire diabétique

Quel est le but de cette revue ?
Le but de cette étude Cochrane était de déterminer si la photocoagulation au laser est utile pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique. Les chercheurs de Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et ont trouvé 24 études.

Messages clés
La revue a montré que la photocoagulation au laser pouvait réduire le risque de perte de vision. Les nouveaux types (plus légers) de photocoagulation au laser peuvent également fonctionner mieux que le laser standard. Des études sur ces nouveaux types de laser sont en cours.

Quel est le sujet de la revue ?
Le diabète est un état dans lequel la glycémie d'une personne est trop élevée. Certaines personnes atteintes de diabète peuvent développer des problèmes oculaires dus à la rétinopathie diabétique. En effet, le diabète affecte les petits vaisseaux sanguins situés à l'arrière de l'œil (rétine). Les personnes atteintes de rétinopathie diabétique peuvent développer un gonflement dans la partie centrale de l'arrière de l'œil : on parle alors d'œdème maculaire diabétique. Il est important de traiter l'œdème maculaire diabétique car il peut entraîner une perte de vision.

Les ophtalmologistes peuvent traiter l'arrière de l'œil avec de petites brûlures au laser dans le but de réduire le risque de perte de vision due à un œdème maculaire diabétique. C'est ce qu'on appelle la photocoagulation au laser. Dans les nouveaux types de photocoagulation au laser, connus sous le nom de sous-seuil, les brûlures laser sont appliquées en utilisant moins d'énergie et peuvent causer moins de dommages. Différents types de laser peuvent être utilisés. Les principaux types de laser sont les lasers à argon ou à diode.

Quels sont les résultats principaux de la revue ?
Les chercheurs de Cochrane ont trouvé 24 études pertinentes. Neuf de ces études provenaient d'Europe, sept des États-Unis et quatre d'Asie. Le reste provenait d'Afrique, d'Australie, d'Amérique du Sud, et une étude a eu lieu en Europe et en Asie. Certaines de ces études ont comparé la photocoagulation au laser à l'absence de photocoagulation chez les personnes atteintes d'œdème maculaire diabétique. D'autres études ont comparé différentes intensités de laser, par exemple, en comparant un laser à sous-seuil avec un laser standard. D'autres études ont comparé différents types de lasers (argon et diode principalement).

Les chercheurs de Cochrane ont évalué dans quelle mesure les données probantes étaient certaines pour chaque résultat de la revue. Ils ont cherché des facteurs qui pourraient rendre les données probantes moins certaines, comme les problèmes liés à la façon dont les études ont été réalisées, les très petites études et les résultats incohérents d'une étude à l'autre. Ils ont également cherché des facteurs qui pourraient rendre les données probantes plus certaines, y compris des effets très importants. Ils ont classé chaque preuve comme étant très faible, faible, modérée ou élevée.

La revue a montré que:

- les personnes atteintes d'œdème maculaire diabétique qui ont reçu le laser étaient moins susceptibles de perdre la vue que celles qui n'ont pas reçu de laser sur une période de un à trois ans (preuve modérée ou certaine). Elles étaient également plus susceptibles de présenter une amélioration des signes d'œdème maculaire diabétique à l'arrière de l'œil ;
- des preuves de faible certitude suggèrent que le laser à sous-seuil pourrait être similaire, voire meilleur que le laser standard. Des études sur les lasers à sous-seuil sont actuellement en cours ;
- il n'y avait pas de différence évidente entre les différents types de laser (en particulier l'argon et la diode) ;
- il n'y a pas eu d'effets indésirables importants après le traitement au laser.

Cette revue est-elle à jour ?
Les chercheurs de Cochrane ont cherché des études qui avaient été publiées jusqu'au 24 juillet 2018.

Conclusions des auteurs: 

La photocoagulation au laser réduit les risques de perte de vision et augmente les chances de résolution partielle à complète d’OMD par rapport à l'absence d'intervention après un à trois ans. La photocoagulationen sous-seuil, en particulier la technique de micropulse, peut être aussi efficace que la photocoagulation standard et des ECR sont en cours pour évaluer si cette technique peu invasive est préférable pour traiter les cas plus légers ou non centraux d’OMD.

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Contexte: 

L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication de la rétinopathie diabétique et l'une des causes les plus courantes de déficience visuelle chez les personnes atteintes de diabète. L'œdème maculaire cliniquement significatif (OMCS) est la forme la plus sévère d'OMD. La thérapie antiangiogénique intravitréenne est maintenant le traitement standard pour le DMO impliquant le centre de la macula, mais la photocoagulation au laser est toujours utilisée dans les OMD plus légers ou non centraux.

Objectifs: 

Evaluer l'efficacité et à la sécurité de la photocoagulation au laser en monothérapie dans le traitement de l'œdème maculaire diabétique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait une recherche dans CENTRAL, qui contient le Cochrane Eyes and Vision Trials Register ; MEDLINE ; Embase ; LILACS ; le registre ISRCTN ; ClinicalTrials.gov et l'OMS ICTRP. La date de recherche était le 24 juillet 2018.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant n'importe quel type de photocoagulation au laser maculaire focale ou en grille à un autre type ou technique de traitement au laser, et sans intervention. Nous n'avons pas comparé le laser à d'autres interventions puisque celles-ci sont couvertes par d'autres revues Cochrane.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane. Nos principaux résultats étaient un gain ou une perte de 3 lignes (0,3 logMAR ou 15 lettres ETDRS) de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) à un an de suivi (plus ou moins six mois) après le début du traitement. Les résultats secondaires comprenaient le changement final ou moyen de la MAVC, la résolution de l'œdème maculaire, l'épaisseur de la rétine centrale, la qualité de vie et les événements indésirables, le tout à un an. Nous avons évalué la certitude des données probantes pour chaque résultat à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 24 études (4422 yeux). Les essais ont été menés en Europe (neuf études), aux États-Unis (sept), en Asie (quatre) et en Afrique (une), en Amérique latine (une), en Europe-Asie (une) et en Océanie (une). La qualité méthodologique des études était difficile à évaluer parce qu'elles étaient mal rapportées, de sorte que la classification prédominante des biais n'était pas claire.

Au bout d'un an, les personnes atteintes d’OMD recevant le laser étaient moins susceptibles de perdre leur MACV que celles qui n'avaient pas subi d'intervention (rapport de risque (RR) de 0,42, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,20 à 0,90 ; 3703 yeux ; 4 études ; I2 = 71 % ; preuve de certitude modérée). Des effets favorables ont également été observés à deux et trois ans. Une étude (350 yeux) a fait état d'une résolution partielle ou complète de l’OMD cliniquement significative et a trouvé des preuves de certitude modérée d'un bénéfice à trois ans avec la photocoagulation (RR 1,55, IC à 95 % 1,30 à 1,86). Les données sur l'amélioration visuelle, la MAVC finale, l'épaisseur maculaire centrale et la qualité de vie n'étaient pas disponibles. Une étude a fait état d'effets indésirables mineurs sur le champ visuel central et une autre d'un cas de fibrose prémaculaire iatrogène.

Neuf études ont comparé le sous-seuil à la photocoagulation maculaire standard (517 yeux). Le traitement de sous-seuil a été réalisé avec différentes méthodes de photocoagulation : conventionnelle non visible (deux études), micropulsée (quatre) ou nanopulsée (une).

Une seule petite étude (29 yeux) a fait état d'une amélioration ou d'une aggravation de la MACV et les estimations étaient très imprécises (amélioration : RR 0,31, IC à 95 % 0,01 à 7,09 ; aggravation : RR 0,93, IC à 95 % 0,15 à 5,76 ; très faible certitude). Toutes les études ont fait état d'une MAVC continue à un an ; il n'y avait aucune différence importante entre la photocoagulation à sous-seuil et la photocoagulation standard (différence moyenne (DM) dans logMAR MAVC -0,02, IC à 95% -0,07 à 0,03 ; 385 yeux ; 7 études ; I2 = 42%), et étaient peut-être différentes pour différentes techniques (P = 0,07 et I2 = 61,5% pour hétérogénéité de sous-groupe), avec de meilleurs résultats obtenus avec la photocoagulation par micropulse (DM -0,08 logMAR, 95% CI -0,16 à 0,0) par rapport aux résultats obtenus avec la nanopulse (DM 0,0 logMAR, 95% CI -0,06 à 0,06) et les conventionnelles non visibles (DM 0,04 logMAR, 95% CI -0,03 à 0,11), tous comparativement aux lasers standard. Une étude a rapporté une résolution partielle à complète de l'œdème maculaire après un an. La photocoagulation standard présentait une faible certitude de certains bénéfices, mais les estimations de l'effet étaient imprécises (RR 0,47, IC à 95 % : 0,21 à 1,03 ; 29 yeux ; 1 étude). Des études ont également fait état du changement de l'épaisseur maculaire centrale à un an et ont trouvé des preuves de certitude modérée d'aucune différence importante entre le sous-seuil et la photocoagulation standard (DM -9,1 μm, 95% CI -26,2 à 8,0 ; 385 yeux ; 7 études ; I2 = 0%). Aucun effet indésirable important n'a été enregistré rapporté dans les études.

Neuf études ont comparé le laser à argon à un autre type de laser (997 yeux). On a observé des preuves de certitude modérée d'une légère réduction ou d'aucune différence entre les interventions, en ce qui concerne l'amélioration (RR 0,87, IC à 95 % : 0,62 à 1,22 ; 773 yeux ; 6 études) et la détérioration de la MAVC (RR 0,83, IC à 95 % : 0,57 à 1,21 ; 773 yeux ; 6 études). Trois études ont rapporté peu de cas de fibrose sous-rétinienne et de néovascularisation par laser à l'argon et une étude a trouvé une fibrose sous-rétinienne dans le groupe krypton.

Une étude (323 yeux) a comparé la technique de la grille ETDRS modifiée (mETDRS) à la grille maculaire douce (GMD), qui utilise des brûlures légères et largement espacées dans la macula. Il y avait une preuve de faible certitude d'une probabilité accrue d'amélioration visuelle avec la GMD, mais l'estimation a été mesurée de façon imprécise et les IC comprennent un risque accru ou réduit d'amélioration visuelle à un an (RR 1,43, IC à 95 % : 0,56 à 3,65 ; détérioration visuelle : RR 1,40, IC à 95 % 0,64 à 3,05 ; changement de l'acuité visuelle logMAR : DM -0,04 logMAR, IC à 95 % -0,01 à 0,09). On a observé une réduction plus significative de l'épaisseur maculaire centrale avec le mETDRS comparativement à la technique GMD (DM -34,0 µm, -59,8 à -8,3) dans le groupe GMD. L'étude n'a pas rapporté d'effets indésirables importants.

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Aïda Bafeta pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.