Les traitements médicamenteux de la douleur chez les enfants et les jeunes atteints d'une maladie limitant l'espérance de vie

La douleur est courante chez les enfants et les jeunes atteints de maladies incurables qui peuvent raccourcir leur vie. Il peut s'agir de cancers ou d'autres maladies. Parfois, la douleur est sous-traitée, en particulier chez ceux qui approchent de la fin de leur vie. Beaucoup de médicaments de différents types ont été développés pour traiter la douleur. Il existe également des médicaments qui n'ont pas été développés principalement pour traiter la douleur, mais dont l'action peut soulager la douleur. Cependant, les recommandations cliniques à l'appui des médecins dans leur choix de traitement de la douleur sont limitées. Cela est dû à l'existence de peu d'essais, spécifiquement chez les enfants et les jeunes, ayant testé les avantages et l'innocuité de ces médicaments.

Dans cette revue, nous avons cherché à savoir précisément quelles preuves existaient sur les traitements médicamenteux de la douleur chez les enfants et les jeunes atteints de maladies incurables qui peuvent raccourcir leur vie.

Nous avons interrogé cinq grandes bases de données de projets de recherche publiés. Nous avons trouvé neuf essais contrôlés randomisés pertinents. Cinq portaient sur des enfants et des jeunes atteints de paralysie cérébrale et quatre sur des participants atteints d'une maladie dégénérative des os appelée ostéogenèse imparfaite.

Dans l'ensemble, ces essais n'ont pas trouvé de preuves claires d'un avantage des médicaments évalués dans le traitement de la douleur. Ce constat ne s'applique pas aux deux essais sur la paralysie cérébrale, dans lesquels un soulagement de la douleur s'est produit avec l'utilisation de baclofène administré via un cathéter dans la moelle épinière. Cependant, la procédure d'administration de ce médicament a entraîné le plus d'effets secondaires rapportés dans ces essais ; il s'agissait d'un gonflement au point d'introduction du cathéter, qui s'est produit chez environ la moitié des enfants (8/17) dans une étude. Cinq enfants ont également souffert de fuites de liquide céphalo-rachidien du cathéter, ayant entraîné des céphalées et des nausées et, pour deux enfants, une hospitalisation prolongée.

Les essais étaient limités par la qualité de leurs méthodes et la plupart n'avaient pas pour l'objectif principal de mesurer le bénéfice du médicament dans la réduction de la douleur. En conclusion, les éléments de preuve sur le traitement de la douleur chez les enfants et les jeunes atteints de maladies limitant l'espérance de vie sont très rares, et ils sont issus d'évaluations portant uniquement sur des participants atteints de certaines maladies et non sur les traitements médicamenteux utilisés principalement pour traiter la douleur. Les essais identifiés ont évalué les médicaments sur de petits échantillons d'enfants. Davantage de recherche est encore nécessaire pour aider les médecins à orienter les décisions sur la façon de traiter la douleur chez ces enfants et jeunes.

Conclusions des auteurs: 

Il existe peu de données publiées et contrôlées sur les interventions pharmacologiques contre la douleur chez l'enfant et le jeune atteint d'une maladie limitant l'espérance de vie. Les données actuellement disponibles sont issues d'essais ayant majoritairement évalué la douleur à titre de critère secondaire et les médicaments utilisés étaient tous des adjuvants et pas toujours couramment utilisés dans les soins palliatifs en pédiatrie générale pour traiter la douleur. Sur la base des données actuelles, nous n'avons pas pu déterminer dans cette revue systématique les effets des interventions pharmacologiques contre la douleur chez l'enfant et le jeune atteint d'une maladie limitant l'espérance de vie. Les futurs essais portant sur des populations plus larges devraient examiner les effets des médicaments couramment utilisés comme analgésiques ; avec la prévalence croissante de nombreuses maladies limitant l'espérance de vie, cela devient de plus en plus nécessaire.

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Contexte: 

La douleur est l'un des symptômes les plus communs chez l'enfant et le jeune atteint d'une maladie limitant l'espérance de vie, ce qui englobe une grande variété de diagnostics y compris le cancer. La littérature actuelle indique que la douleur n'est pas bien prise en charge, mais le corpus de preuves pour orienter les cliniciens est limité. Il existe un besoin évident de preuves issues d'une revue systématique pour orienter la prescription.

Objectifs: 

Évaluer les éléments de preuve sur l'efficacité de différentes interventions pharmacologiques utilisées dans le traitement de la douleur chez l'enfant et le jeune atteint d'une maladie limitant l'espérance de vie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données électroniques suivantes ont été interrogées jusqu'à décembre 2014 : CENTRAL (dans la Bibliothèque Cochrane), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO et CINAHL. Nous avons également recherché dans des actes de conférences et les références bibliographiques des études incluses. Pour compléter les recherches, nous avons également contacté des experts de ce domaine. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les études quasi randomisées et les autres études comprenant un groupe de comparaison clairement défini ont été inclus. Les études devaient porter sur les traitements pharmacologiques de la douleur associée aux maladies limitant l'espérance de vie chez les enfants et les jeunes. Les traitements comprenaient ceux spécifiquement développés pour traiter la douleur et ceux agissant comme un adjuvant, n'ayant pas été principalement développés pour traiter la douleur mais ayant des propriétés pour soulager la douleur. La maladie limitant l'espérance de vie était identifiée par son inclusion dans le répertoire de Richard Hain.

Recueil et analyse des données: 

Les références ont été passées au crible par cinq auteurs de la revue. Les données ont été extraites par un auteur et vérifiées par un deuxième. Deux auteurs ont évalué le risque de biais des études incluses. Un nombre suffisant d'études utilisant des critères d'évaluation homogènes n'ayant pas été identifié, une méta-analyse n'a pas été possible.

Résultats principaux: 

Notre recherche dans les bases de données a ramené 24 704 références. Neuf essais avec un total de 379 participants répondaient à nos critères d'inclusion. Dans cinq études, les participants étaient atteints de paralysie cérébrale (PC), et dans les quatre autres, d'ostéogenèse imparfaite (OI). Les participants des essais étaient âgés de 2 à 19 ans. Toutes les études, à l'exception d'un essai croisé, étaient des ECR en parallèle. Trois des essais sur la PC évaluaient le baclofène par voie intrathécale (BVIT) et deux la toxine botulique A (TB-A). Tous les essais sur l'OI évaluaient l'utilisation de bisphosphonates (deux l'alendronate et un le pamidronate). Aucun essai n'a été identifié ayant évalué un analgésique couramment utilisé dans ce groupe de patients. La douleur était un critère secondaire dans cinq des huit études identifiées. Dans l'ensemble, la qualité des essais était variable. Une seule étude portait sur plus de 100 participants.

Pour ce qui est des deux études portant sur le BVIT dans le traitement de la douleur dans la PC, dans la même population d'étude mais évaluée à différents points de temps dans la maladie, les deux ont observé un effet sur la douleur favorisant l'intervention par rapport au groupe témoin (soins standard ou placebo) (respectivement, différence moyenne (DM) 4,20 ; intervalle de de confiance (IC) à 95 % de 2,15 à 6,25 ; et DM 26,60 ; IC à 95 % de 2,61 à 50,59). Dans ces études, la plupart des événements indésirables étaient liés à la procédure ou au dispositif d'administration plutôt qu'au médicament, tels que gonflement au point d'insertion. Dans un essai, huit effets indésirables graves ont également été observés, notamment des difficultés à avaler et une crise d'épilepsie. L'essai ne précisait pas si ceux-là avaient eu lieu dans le groupe d'intervention. Dans les deux essais sur la TB-A, aucune preuve d'une différence dans la douleur n'a été observée entre les bras de traitement lors du suivi chez des participants atteints de PC. Dans les essais sur la TB-A, les événements indésirables touchaient surtout ceux ayant reçu le médicament d'intervention et comprenaient des crises d'épilepsie. Les problèmes gastro-intestinaux étaient l'événement indésirable le plus fréquent chez ceux ayant reçu l'alendronate. L'essai évaluant le pamidronate n'a observé aucune preuve d'une différence dans la douleur par rapport au groupe témoin. Aucun événement indésirable n'a été rapporté dans cet essai.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.