Traitements pour les fractures dans la partie inférieure de l'os de la cuisse chez l'adulte

Contexte et objectif

Les fractures (cassures) de la partie inférieure de l'os de la cuisse (fémur distal) sont des blessures douloureuses et invalidantes. La mobilité réduite due à ces blessures est également un facteur important de problèmes de santé. Parfois, ces fractures se produisent chez les personnes qui ont déjà reçu une prothèse de genou et cela peut rendre le traitement de la fracture plus compliqué.

De nombreux traitements ont été utilisés dans la prise en charge de ces blessures. Historiquement, les personnes ont été traitées dans un lit avec des poids maintenant leur jambe tendue (traction). Plus récemment, la fixation chirurgicale de l'os fracturé est devenue une pratique courante. Les méthodes de fixation chirurgicale incluent l'utilisation de plaques et de vis ou tiges à l'intérieur de l'os de la cuisse afin de maintenir la fracture en place pendant qu'elle se consolide. La technologie de ces implants est devenue de plus en plus avancée grâce à des composants qui permettent de « s'assembler » ensemble, formant ainsi un dispositif de « verrouillage ». Malgré ces avancées, la meilleure prise en charge de ces blessures reste controversée.

Cette revue s'est attachée à évaluer les effets, principalement sur la fonction, des différentes méthodes utilisées dans le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du fémur chez les adultes.

Résultats de la recherche et qualité des preuves

Nous avons effectué des recherches dans la littérature scientifique jusqu'à septembre 2014 et avons trouvé sept études pertinentes, avec 444 participants touchés par ces fractures. Une étude a comparé la chirurgie avec un traitement non chirurgical, et les six autres études ont comparé l'utilisation de différents implants chirurgicaux. Chacune de ces études était de petite taille et a été conçue d'une manière qui peut affecter la fiabilité de leurs résultats. La plupart des études n'avaient pas rendu compte des résultats rapportés par le patient concernant les mesures de la fonction. Nous avons estimé que la qualité des preuves rapportées était très faible et, par conséquent, nous ne sommes pas certains que ces résultats soient exacts.

Résultats principaux

L'étude comparant la fixation chirurgicale avec une intervention non chirurgicale (traction et le port d'une attelle) n'a pas permis de confirmer s'il existait une différence entre les deux traitements en termes de ré-opérations ou des tractions répétées et la cicatrisation des os. Cependant, il y avait plus de complications, telles que des escarres associées à une immobilisation prolongée, dans le groupe traité par traction et qui a séjourné en moyenne un mois de plus à l'hôpital.

Cinq études ont comparé un type de vis versus l'un des trois différents types de plaque de fixation. Une étude a comparé des plaques verrouillées avec des plaques non verrouillées. Les preuves disponibles pour les quatre comparaisons n'ont pas permis de confirmer si l'un des implants chirurgicaux était supérieur à tout autre implant chirurgical pour l'un des critères de jugement, y compris la ré-opération en cas de complications, telles que l'absence de consolidation osseuse et l'infection.

Conclusions

La revue a constaté que les preuves disponibles étaient très limitées et insuffisantes pour orienter la pratique clinique actuelle. Des recherches supplémentaires comparant les traitements chirurgicaux couramment pratiqués sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue souligne les principales limites des preuves disponibles concernant les interventions de traitement actuelles pour les fractures du fémur distal. Les preuves actuellement disponibles sont incomplètes et insuffisantes pour orienter la pratique clinique actuelle. La priorité doit être accordée aux essais cliniques contrôlés randomisés multicentriques, pragmatiques et faisant autorité, comparant des traitements actuels comme ceux utilisant des plaques de verrouillage et un enclouage centro-médullaire. Au minimum, ces essais devraient prendre en compte les critères de jugement validés et rapportés par les patients concernant la fonction et la qualité de vie au cours des deux premières années. Tous les essais devront être rapportés dans leur intégralité en utilisant les recommandations CONSORT.

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Contexte: 

Les fractures du fémur distal (la partie de l'os de la cuisse la plus proche du genou) sont un facteur important de morbidité. Divers traitements chirurgicaux et non chirurgicaux ont été utilisés dans la prise en charge de ces blessures, mais le meilleur traitement reste controversé.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des interventions pour le traitement des fractures du fémur distal chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (9 septembre 2014) ; le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, 2014, numéro 8) ; MEDLINE (de 1946 à la 4ème semaine d'août 2014) ; EMBASE (de 1980 à la 36ème semaine 2014) ; le Système d'enregistrement international des essais cliniques (janvier 2015)de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ; des actes de conférence et des références bibliographiques, sans restriction de langue.

Critères de sélection: 

Essais cliniques contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant les interventions pour le traitement des fractures du fémur distal chez l'adulte. Nos principaux critères de jugement étaient les mesures des résultats de la fonction du genou rapportés par les patients (MRRP) et des événements indésirables, y compris les ré-opérations.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études et effectué l'extraction des données ainsi que l'évaluation du risque de biais. Nous avons évalué les effets du traitement à l'aide des risques relatifs (RR) ou les différences moyennes (DM) et, le cas échéant, nous avons regroupé les données à l'aide d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept études qui portaient sur un total de 444 adultes souffrant de fractures du fémur distal. Chacune des études incluses était de petite taille et évaluée comme présentant un risque de biais substantiel, avec quatre études quasi-randomisées et aucune des études n'ayant utilisé la mise en aveugle pour l'évaluation des critères de jugement. Toutes les études ont fourni un tableau de résultats incomplet. Sur la base de critères GRADE, nous avons évalué que la qualité des preuves était très faible pour tous les résultats rapportés, ce qui signifie que nous sommes très incertains de la fiabilité de ces résultats.

Une étude comparait le traitement chirurgical (fixation avec vis-plaque condylienne (VA-LCP)) et non chirurgical (traction squelettique) chez 42 adultes âgés (moyenne d'âge de 79 ans) présentant des fractures déplacées du fémur distal. Cette étude, qui n'a pas rendu compte des MRRP, a fourni des preuves de très faible qualité concernant les faibles différences entre les groupes : les événements indésirables tels que les décès (2 / 20 avec traitement chirurgical contre 1 / 20 avec traitement non chirurgical), ré-opération ou procédures répétées (1 / 20 contre 3 / 20) et d'autres effets indésirables comme la cicatrisation tardive. Cependant, bien qu'aucun de ces résultats ne soit statistiquement significatif, il y avait plus de complications telles que des escarres (0 / 20 contre 4 / 20) suite à une immobilisation prolongée dans le groupe ayant reçu un traitement non chirurgical qui a séjourné en moyenne un mois de plus à l'hôpital.

Les six autres études ont comparé différentes interventions chirurgicales. Trois d'entre elles, incluant 159 participants, ont comparé l'enclouage centro-médullaire rétrograde (R/AFN) versus la VA-LCP ou les plaques à crochet (dispositifs à angle fixe). Aucune de ces études n'a rapporté les résultats selon les patients (MRRP) relatifs à la fonction. Aucun des résultats pour les événements indésirables rapportés n'a montré une différence entre les deux implants. Par conséquent, bien qu'il y eut des preuves de très faible qualité concernant risque plus élevé de ré-opération dans le groupe R/AFN, l'intervalle de confiance (IC) à 95 % incluait également la possibilité d'un risque plus élevé de ré-opération pour le dispositif à angle fixe (9 / 83 pour la R/AFN contre 4 / 96 pour le dispositif à angle fixe ; 3 études : RR 1,85, IC à 95 % 0,62 à 5,57). Il n'y avait aucune différence cliniquement importante entre les deux groupes dans la qualité de vie évaluée au moyen du SF-36 dans une étude (23 fractures).

Une étude (18 participants) a fourni des preuves de qualité très médiocre qu'il y aurait peu de différences dans les événements indésirables entre les fixations R/AFN et une ostéosynthèse par plaque non verrouillée. Une étude (53 participants) a fourni des preuves de très faible qualité concernant un risque plus élevé de ré-opération après une ostéosynthèse par plaque à verrouillage comparé à un seul dispositif à angle fixe (6 / 28 plaque à verrouillage contre 1 / 25 dispositif à angle fixe ; RR 5,36, IC à 95 % 0,69 à 41,50). Cependant, les IC à 95 % incluaient également la possibilité d'un risque plus élevé de ré-opération pour le dispositif à angle fixe. Aucun de ces essais n'a rendu compte des résultats rapportés par les patients (MRRP) .

La plus grande étude incluse, qui rendait compte de critères de jugement chez 126 participants au bout d'un an de suivi, a comparé les fixations R/AFN avec l'ostéosynthèse par plaque à verrouillage, les deux implants étant couramment utilisés dans la pratique actuelle. Aucune des différences entre les groupes dans les critères de jugement rapportés était statistiquement significative. Par conséquent, les IC dépassaient la ligne d'absence d'effet. Il y avait des preuves de très faible qualité d'une meilleure fonction musculo-squelettique rapportée par les patients dans le groupe R/AFN, basée sur les résultats de l'évaluation des troubles musculo-squelettiques (TMS) (0 à 100 : meilleure fonction) (par ex. indice de dysfonctionnement : DM -5,90 en faveur de la R/AFN, IC à 95 % -15,13 à 3,33) ainsi que la qualité de vie en utilisant l'indice EuroQoL-5D (0 à 1 : meilleure qualité de vie) (DM à 0,10 en faveur de la R/AFN, IC à 95 % -0,01 à 0,21). Les intervalles de confiance pour les deux résultats incluaient un effet cliniquement important en faveur de la R/AFN, mais également un effet cliniquement insignifiant en faveur de la plaque de verrouillage.

Notes de traduction: 

Post-édition : Margaux Haccard (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.