Les psychothérapies sont-elles efficaces dans le traitement d’une dépression qui ne s’est pas améliorée avec le traitement précédent ?

Question de la revue

La psychothérapie est-elle un traitement efficace pour les adultes souffrant de dépression résistante aux traitements ?

Contexte

La dépression est un problème fréquent souvent traité avec un médicament antidépresseur. Cependant, de nombreuses personnes ne vont pas mieux avec les antidépresseurs. On peut dire de ces patients qu’ils souffrent de dépression résistante aux traitements. Pour ces personnes, plusieurs traitements distincts peuvent être essayés - tels que l’augmentation de la dose de médicament prise, l’ajout d’un autre médicament ou le passage à un nouveau médicament. Une autre option est de passer à une psychothérapie, ou d’en ajouter une. Des preuves indiquent que les psychothérapies peuvent aider à traiter la dépression. Ce que nous ne savons pas, c’est si les psychothérapies sont efficaces chez les personnes atteintes de dépression résistante aux traitements. Cette revue visait à répondre à cette question.

Date des recherches

Les recherches allaient jusqu’au mois de mai 2017.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons inclus six essais randomisés (études dans lesquelles les participants sont répartis aléatoirement [au hasard] pour recevoir l’un des traitements comparés). Ces essais incluaient 698 personnes et testaient trois types différents de psychothérapie. Toutes les études regardaient si l’ajout d’une psychothérapie au traitement médical actuel entraînait une amélioration de la dépression.

Sources de financement des études

Toutes les études étaient financées par des subventions publiques de recherche.

Principaux résultats

Nous avons trouvé que les patients qui suivent une psychothérapie en plus des soins habituels avec des antidépresseurs présentaient moins de symptômes dépressifs et étaient plus souvent exempts de dépression six mois plus tard par rapport aux patients qui continuaient avec les soins habituels seuls. Nous accordons un niveau de confiance modéré à ces résultats, ce qui signifie que le véritable effet de l’ajout d’une thérapie cognitivo-comportementale pourrait être différent de ce que nous avons trouvé, même si les résultats sont susceptibles d’être proches. Nous avons également trouvé que la psychothérapie ajoutée était aussi acceptable pour les patients que les soins habituels seuls. Deux études ont constaté des effets bénéfiques comparables après 12 mois et une étude à 46 mois.

Deux études ont signalé des effets néfastes chez les personnes recevant les soins habituels seuls (un suicide, deux personnes hospitalisées), mais aucun chez les personnes suivant une psychothérapie en plus des soins habituels.

Qualité des preuves

Du fait que les participants étaient au courant du traitement qu’ils avaient reçu, et que nous n’avons identifié qu’un petit nombre d’études, nous avons évalué la qualité des preuves comme étant modérée pour les résultats à six mois et comme étant faible pour les résultats à long terme. Cette évaluation pourrait changer à l’avenir, si des résultats de recherche de meilleure qualité deviennent disponibles.

Conclusions des auteurs : 

Des preuves de qualité modérée montrent que la psychothérapie ajoutée aux soins habituels (avec des antidépresseurs) est bénéfique pour les symptômes dépressifs et les taux de réponse et de rémission à court terme pour les patients souffrant de dépression résistante aux traitements. Les effets à moyen et long terme semblent de même bénéfiques, bien que la plupart des preuves proviennent d’un seul essai de grande taille. La psychothérapie ajoutée aux soins habituels semble aussi acceptable que les soins habituels seuls.

Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de différents types de psychothérapies pour les patients souffrant de dépression résistante aux traitements. Aucune preuve ne montre actuellement si le passage à une psychothérapie est plus bénéfique pour ce groupe de patients que de continuer le traitement par médicaments antidépresseurs. Combler ce manque de preuves est un objectif important pour les chercheurs.

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Contexte : 

Les antidépresseurs sont un traitement de première intention pour les adultes souffrant de dépression majeure modérée à sévère. Cependant, de nombreuses personnes se voyant prescrire des antidépresseurs pour une dépression ne répondent pas entièrement à ce type de médicaments, et il y a peu d’éléments à disposition pour informer la décision du traitement de « l’étape suivante » le plus approprié pour ce type de patients, qui peuvent être considérés comme souffrant de dépression résistante aux traitements. Les recommandations de l’institut britannique du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggèrent que « l’étape suivante » pour les personnes qui ne répondent pas aux antidépresseurs peut inclure un changement de dose ou de type de médicament antidépresseur, l’ajout d’un autre médicament, ou le début d’une psychothérapie. Différents types de psychothérapies peuvent être utilisés pour la dépression résistante aux traitements ; des preuves sont disponibles concernant ces traitements, mais n’ont pas été rassemblées à ce jour.

Avec la revue apparentée sur les thérapies pharmacologiques pour la dépression résistante aux traitements, cette revue résume les preuves disponibles sur l’efficacité des psychothérapies pour les adultes (18 à 74 ans) souffrant de dépression résistante aux traitements dans le but d’établir la meilleure « étape suivante » pour ce groupe.

Objectifs : 

Évaluer l’efficacité des psychothérapies pour les adultes souffrant de dépression résistante aux traitements.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés sur les troubles mentaux courants (jusqu’en mai 2016), ainsi que sur CENTRAL, MEDLINE, Embase et PsycINFO via OVID (jusqu’au 16 mai 2017). Nous avons également effectué des recherches dans le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et sur ClinicalTrials.gov afin d’identifier des études non publiées et en cours. Il n’y avait aucune restriction sur la date ou la langue.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) avec des participants âgés de 18 à 74 ans ayant reçu un diagnostic de dépression unipolaire et n’ayant pas répondu à un minimum de quatre semaines d’un traitement par antidépresseur à une dose recommandée. Nous avons exclu les études d’intolérance médicamenteuse. Les diagnostics acceptables de dépression unipolaire reposaient sur le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR, texte révisé de la quatrième édition) ou des versions antérieures, la Classification internationale des maladies (CIM)-10, les critères de Feighner ou des critères diagnostiques de recherche. Nous avons inclus les comparaisons suivantes.

1. N’importe quelle psychothérapie par rapport à un traitement par antidépresseur seul, ou à une autre psychothérapie.

2. N’importe quelle psychothérapie administrée en plus de médicaments antidépresseurs par rapport à un traitement par antidépresseur seul, ou à une psychothérapie seule.

Les principaux critères d’évaluations requis étaient un changement des symptômes dépressifs et le nombre d’abandons de l’étude ou d’abandons du traitement (comme mesure du niveau d’acceptabilité).

Recueil et analyse des données : 

Nous avons extrait les données, évalué en double le risque de biais et résolu les désaccords par des discussions ou des consultations avec une tierce personne. Nous avons réalisé des méta-analyses à effets aléatoires lorsque cela était approprié. Nous avons résumé les résultats continus en utilisant les différences moyennes (DM) ou les différences moyennes standardisées (DMS), et les résultats dichotomiques en utilisant les risques relatifs (RR).

Résultats principaux : 

Nous avons inclus six essais (n = 698 ; la plupart des participants étaient des femmes d’environ 40 ans). Toutes les études évaluaient une psychothérapie en plus des soins habituels (avec des antidépresseurs) par rapport aux soins habituels seuls (avec des antidépresseurs). Trois études évaluaient l’ajout d’une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) aux soins habituels (n = 522), et une psychothérapie psychodynamique intensive et brève (ISTDP) (n = 60), une thérapie interpersonnelle (TIP) (n = 34), et une thérapie comportementale dialectique (TCD) en groupe (n = 19) étaient évaluées chacune par une étude. La plupart des études étaient petites (sauf un essai de TCC qui était grand) et toutes les études présentaient un risque élevé de biais de détection pour le critère d’évaluation principal des symptômes dépressifs rapportés par les patients.

Une méta-analyse à effets aléatoires de cinq essais (n = 575) a montré qu’une psychothérapie administrée en plus des soins habituels (par rapport aux soins habituels seuls) entraîne une amélioration des symptômes dépressifs rapportés par les patients (DM -4,07 points ; intervalle de confiance [IC] à 95 % -7,07 à -1,07 sur l’échelle de l’inventaire de dépression de Beck [IDB]) à court terme (jusqu’à six mois). Les effets étaient comparables lorsque les données des six études étaient combinées pour les symptômes dépressifs rapportés par les patients (DMS -0,40 ; IC à 95 % -0,65 à -0,14 ; n = 635). La qualité de ces preuves était modérée. Des preuves comparables de qualité modérée d’un bénéfice ont été observées sur l’échelle du questionnaire sur la santé du patient PHQ-9 provenant de deux études (DM -4,66 ; IC à 95 % 8,72 à -0,59 ; n = 482) et sur l’échelle de dépression de Hamilton (HAM-D) provenant de quatre études (DM -3,28 ; IC à 95 % -5,71 à -0,85 ; n = 193).

Des preuves de qualité élevée ne montrent aucun abandon différentiel (une mesure d’acceptabilité) entre les groupes d’intervention et de comparaison à court terme (RR 0,85 ; IC à 95 % 0,58 à 1,24 ; six études ; n = 698).

Des preuves de qualité modérée relatives à la rémission provenant de six études (RR 1,92 ; IC à 95 % 1,46 à 2,52 ; n = 635) et des preuves de faible qualité relatives à la réponse provenant de quatre études (RR 1,80 ; IC à 95 % 1,2 à 2,7 ; n = 556) indiquent que la psychothérapie était bénéfique comme complément aux soins habituels à court terme.

Avec l’ajout d’une TCC, des preuves de faible qualité suggèrent des scores de dépression plus bas sur l’échelle de l’IDB à moyen terme (12 mois) (RR -3,40 ; IC à 95 % -7,21 à 0,40 ; deux études ; n = 475) et à long terme (46 mois) (RR -1,90 ; IC à 95 % -3.22 à -0,58 ; une étude ; n = 248). Des preuves de qualité modérée sur la TTC comme traitement d’appoint ne montrent aucune différence en ce qui concerne l’acceptabilité (abandon) à moyen terme (RR = 0,98 ; IC à 95 % de 0,66 à 1,47 ; deux études ; n = 549) et un nombre réduit d’abandons à long terme (RR = 0,80 ; IC à 95 % de 0,66 à 0,97 ; une étude ; n = 248).

Deux études ont signalé des événements indésirables graves (un suicide, deux hospitalisations et deux exacerbations de la dépression) dans 4,2 % de l’échantillon total, ces événements ne se sont produits que dans le groupe des soins habituels (aucun événement dans le groupe d’intervention).

Une analyse économique (menée dans le cadre d’une étude incluse) du point de vue du système de santé britannique (National Health Service [NHS]) a révélé que la TCC d’appoint était rentable pendant près de quatre ans.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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