Concentré de complexe prothrombinique pour l'inversion du traitement par un antagoniste de la vitamine K chez des patients atteints ou non de troubles hémorragiques

Le concentré de complexe prothrombinique (CCP) est un médicament qui contient une source de protéines impliquées dans le processus de coagulation du sang humain. La concentration de ces protéines d’importance pour la coagulation est faible chez les patients traités avec des antagonistes de la vitamine K (un médicament anticoagulant). Par conséquent, ces patients seront exposés à un risque accru d'événements hémorragiques spontanés et traumatiques. De plus, lorsque ces patients sont victimes d’un événement hémorragique, il s’ensuit une perte progressive de ces protéines importantes pour la coagulation du sang. Ce processus se mue en cercle vicieux et accroît ainsi les risques de maladie et de décès.

Dans la présente revue systématique Cochrane, nous avons évalué les bénéfices et les effets néfastes du concentré de complexe prothrombinique chez des patients atteints ou non de troubles hémorragiques, traités par un antagoniste de la vitamine K et qui subissent une intervention chirurgicale en urgence. Nous avons consulté les bases de données jusqu'au 1er mai 2013. Nous avons identifié quatre essais randomisés (453 participants) portant sur des contextes de chirurgie neurologique et cardiaque, ainsi que sur l'inversion médicale de l'intoxication par la vitamine K chez les participants. Nous avons trouvé six essais en cours, mais nous n'avons pas pu en récupérer les données. Nous avons relancé les recherches en octobre 2014 et avons trouvé une nouvelle étude d'intérêt potentiel. Nous avons ajouté cette étude à la liste des « études en attente de classification » et nous l'intégrerons aux conclusions formelles de la revue au moment de la mise à jour de la revue.

Nous n'avons pas pu identifier d’effet bénéfique du concentré de complexe prothrombinique sur les décès. Parmi nos critères de jugement prédéfinis, nous avons identifié une diminution du volume de plasma frais congelé transfusé pour l'inversion du traitement par un antagoniste de la vitamine K. Nous n'avons pas pu identifier de différences statistiques dans la réduction des pertes de sang, des inconvénients ou du nombre d'effets indésirables dans le groupe traité par le CCP. Cependant, tous les essais étaient de faible qualité et de petite taille, et tous étaient caractérisés par un niveau élevé d'hétérogénéité. Par conséquent, les données probantes à l'appui du CCP chez les patients atteints ou non de troubles hémorragiques traités par un antagoniste de la vitamine K qui subissent une intervention chirurgicale en urgence demeurent faibles.

Conclusions des auteurs: 

Dans les quatre ECR inclus, l'utilisation du concentré de complexe prothrombique (CCP) ne semble pas réduire la mortalité ou les besoins transfusionnels, mais démontre la possibilité d’inverser la coagulopathie vitamine K sans qu'il soit nécessaire de transfuser du plasma frais congelé. Tous les essais inclus présentent un risque élevé de biais et manquent de puissance statistique pour déterminer la mortalité ainsi que les effets bénéfiques ou néfastes. Les données cliniques et statistiques sont très hétérogènes, et les définitions de critères de jugement cliniquement importants, tels que les effets indésirables, sont très différentes d'un essai à l'autre. A l’heure actuelle, seules de faibles données probantes observationnelles vont dans le sens d’une utilisation du CCP sur les patients atteints ou non de troubles hémorragiques traités par un antagoniste de la vitamine K. Par ailleurs, la présente revue systématique d’ECR ne permet pas d’approuver l’usage systématique du CCP plutôt que celui du PFC. Des recherches supplémentaires et de bonne qualité sont nécessaires dans les plus brefs délais.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le traitement par des antagonistes de la vitamine K est associé à une morbidité et à une mortalité accrues. Le traitement d'inversion avec le concentré de complexe prothrombinique (CCP) est de plus en plus utilisé et est recommandé pour le traitement des patients souffrant de complications hémorragiques qui subissent des interventions chirurgicales, ainsi que des patients présentant un risque d'hémorragie élevé. On manque de données probantes sur l'indication, la posologie, l'efficacité et l'innocuité de ce traitement.

Objectifs: 

Nous avons évalué les effets bénéfiques et néfastes du CCP par rapport au plasma frais congelé dans le contexte d’urgence médicale et chirurgicale chez des patients atteints ou non de troubles hémorragiques traités par un antagoniste de la vitamine K. Nous avons étudié divers critères de jugement et sous-groupes prédéfinis et effectué une analyse de sensibilité. Nous avons examiné les risques de biais et appliqué des analyses séquentielles d'essais (ASE) pour examiner le niveau de preuve, et nous avons préparé un tableau des « risques de biais » pour tester la qualité des données.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes, de leur création jusqu'au 1er mai 2013 : Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ; MEDLINE (Ovid SP) ; EMBASE (Ovid SP) ; International Web of Science ; Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (via BIREME) ; la Chinese Biomedical Literature Database ; advanced Google et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Nous avons suivi une stratégie de recherche systématique et sensible pour identifier les essais cliniques randomisés pertinents sans fixer de limites de langue ou de date. Nous avons adapté la stratégie de recherche MEDLINE lors de nos recherches dans toutes les autres bases de données. Nous avons relancé les recherches en octobre 2014 et avons trouvé une nouvelle étude potentiellement intéressante. Nous avons ajouté cette étude à la liste des « études en attente de classification » et nous l'intégrerons aux conclusions formelles de la revue au moment de la mise à jour de la revue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), sans tenir compte de leur statut ni de leur date de publication, de leur mise en aveugle, des critères de jugements publiés ou de la langue. Nous avons communiqué avec les chercheurs et les auteurs des études pour demander des données pertinentes.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont résumé les données de façon indépendante et ont se sont entretenus pour parvenir à un accord. Nos principaux critères de jugement étaient « la mortalité globale au suivi le plus long » et « la mortalité globale à 28 jours ». Nous avons effectué des analyses de sous-groupes pour évaluer les effets du CCP chez les adultes en nous appuyant sur divers critères de jugement cliniques et physiologiques. Nous avons présenté les estimations regroupées des effets de l’intervention sur les critères de jugement dichotomiques sous forme de risques relatifs (RR), et sur les critères de jugement continus sous forme de différences moyennes (DM), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué le risque de biais en évaluant les composantes méthodologiques des essais et le risque d'erreur aléatoire au moyen de l'ASE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre ECR comptant un total de 453 participants et il a été déterminé qu'aucun de ces essais ne présentait un risque de biais globalement faible. Nous avons trouvé six essais en cours desquels nous n’avons pas pu récupérer davantage de données. Trois essais ont fourni des données sur la mortalité. La méta-analyse n'a pas montré d’effet statistique sur la mortalité globale (RR 0,93, IC à 95 % 0,37 à 2,33 ; très faible qualité des données probantes). Nous n'avons pas pu associer l'utilisation du CCP au nombre de complications probablement liées à l'intervention (RR 0,92, IC à 95 % 0,78 à 1,09 ; très faible qualité des données probantes). Le manque de données sur les transfusions et les différences apparentes dans la conception des études ont empêché les auteurs de la revue de constater un effet bénéfique du CCP dans la réduction du volume de plasma frais congelé (PFC) transfusé pour inverser l'effet du traitement par un antagoniste de la vitamine K. Le nombre de nouveaux cas de transfusion de globules rouges (GR) ne semblait pas être associé à l'utilisation du CCP (RR 1,08, IC à 95 % 0,82 à 1,43 ; très faible qualité des données probantes). Néanmoins, les études incluses démontrent la possibilité d'inverser également la coagulopathie vitamine K en utilisant le CCP sans qu'il soit nécessaire de transfuser du PFC. On n’a pas observé d’effet sur d'autres critères de jugement prédéfinis.

Notes de traduction: 

Post-édition : Marion Douay - Révision : Guillaume Pellet--Flandin (M2 ILTS, Université de Paris)

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.