L'antibiothérapie pour le traitement du staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (SARM) pour les plaies non-chirurgicales infectées ou colonisées

Les plaies non-chirurgicales comprennent les ulcères cutanés chroniques (tels que les escarres ou les ulcères diabétiques), les brûlures et les plaies traumatiques. Le staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (SARM) peut être présent chez 7% à 30% de ces plaies et peut se propager dans le courant sanguin, entraînant une maladie menaçant le pronostic vital. Une proportion des plaies dans lesquelles le SARM était présent présentait des signes d'infection, tels que de la rougeur, de la douleur et un écoulement de pus. La présence de SARM sans infection est connue sous le nom de colonisation. Il n'est pas clair si les antibiotiques devraient être utilisés pour les plaies non-chirurgicales lors de SARM colonisé. L'antibiotique qui doit être utilisé dans les plaies infectées de SARM n’est également pas clair. Nous avons essayé d’y répondre en réalisant une recherche exhaustive dans la littérature médicale des études ayant comparé différents traitements antibiotiques pour les plaies non-chirurgicales infectées ou colonisées par le SARM. Nous avons uniquement inclus les essais contrôlés randomisés, car s’ils sont menés correctement, ils fournissent les meilleures informations. Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés pertinents, sans restriction de langue, d'année de publication et du nombre de patients inclus. Deux auteurs de la revue ont identifié les essais et extrait les informations pertinentes afin de réduire le risque d'erreur survenant au cours de ce processus.

Nous avons identifié trois essais qui ont fourni des informations sur ce sujet. Un total de 47 patients souffrant d'infection du pied diabétique et infecté par le SARM a été randomisé pour six différents traitements antibiotiques (choix du traitement déterminé par une méthode similaire tiré à pile ou face). Le seul critère de jugement rapporté était l'éradication du SARM. Les essais n’ont rapporté aucun des autres critères de jugement qui sont importants pour les patients et les bailleurs de fonds en soin de santé, tels que les décès, la qualité de vie, la durée du séjour à l'hôpital, l'utilisation des ressources de santé et le temps de cicatrisation complète des plaies. Chaque essai a comparé différents antibiotiques, et dans chaque comparaison, il n'y avait aucune différence dans l'efficacité des antibiotiques pour l'éradication du SARM. Les trois essais étaient de très petite taille et présentaient un certain nombre de défauts de conception, il n'est donc pas encore possible de déterminer quel antibiotique est le plus efficace pour éradiquer le SARM des plaies non-chirurgicales. Du fait qu’aucun essai ne comparait l'utilisation d'antibiotiques à l'absence d'antibiotique, nous ne savons pas si l'utilisation d'antibiotiques apporte une différence chez les patients souffrant de plaies non-chirurgicales colonisées par le SARM. D’autres essais contrôlés randomisés bien conçus sont nécessaires pour déterminer le meilleur traitement pour les plaies non-chirurgicales contenant ou infectées par le SARM.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucun essai comparant l'utilisation d'antibiotiques à l'absence d'antibiotique pour le traitement des plaies non-chirurgicales colonisées par le SARM. Par conséquent, nous ne pouvons émettre de conclusion pour cette population. Dans les essais qui comparaient différents antibiotiques pour le traitement le traitement des plaies non-chirurgicales infectées par le SARM, il n'y avait pas de preuve indiquant qu'un antibiotique était plus efficace qu’un autre. D’autres ECR bien conçus sont nécessaires.

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Contexte: 

Les plaies non-chirurgicales comprennent les ulcères chroniques (escarres de pression ou de décubitus, les ulcères veineux, les ulcères diabétiques, les ulcères ischémiques), les brûlures et les plaies traumatiques. La prévalence de la colonisation du staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (SARM) (présence du SARM en l'absence de caractéristiques cliniques de l'infection, telles que des rougeurs ou un écoulement de pus) ou l’infection des ulcères chroniques varie entre 7% et 30%. La colonisation ou l’infection du SARM dans les plaies non chirurgicales peut entraîner une bactériémie du SARM (infection du sang) qui est associée à une mortalité à 30 jours d'environ 28% à 38% et à une mortalité à un an d’environ 55%. Les plaies non-chirurgicales colonisées ou infectées par le SARM peuvent devenir un réservoir pour le SARM, il est donc important de les traiter, cependant et dans ce cas, nous ne connaissons pas le traitement antibiotique optimal à utiliser.

Objectifs: 

Comparer les bénéfices (tels qu'une réduction de la mortalité et une meilleure qualité de vie) et les inconvénients (tels que les effets indésirables liés à l'utilisation d'antibiotiques) de tous les traitements antibiotiques chez les patients souffrant de plaies non-chirurgicales présentant une colonisation ou une infection causée par le SARM.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions (recherche effectuée le 13 mars 2013); le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 2); la base de données des extraits des revues sur les effets (2013, numéro 2); la base de données d’évaluation économique du NHS (2013, numéro 2); Ovid MEDLINE (de 1946 à la 4ème semaine de février 2013); Ovid MEDLINE (en cours de processus; autres citations non-indexées, 12 mars 2013); OvidEMBASE (de 1974 à la semaine 10 de 2013); EBSCO CINAHL (de 1982 au 8 mars 2013).

Critères de sélection: 

Nous avons uniquement inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le traitement antibiotique à l'absence de traitement antibiotique ou à un autre schéma posologique d'antibiotiques pour le traitement des plaies non-chirurgicales infectées par le SMAR. Nous avons inclus tous les ECR pertinents dans l'analyse, sans restriction de langue, de statut de publication, d’année de publication ou de taille des échantillons.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont identifié les essais et extrait les données des rapports d'essais. Nous avons calculé le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% pour comparer les résultats binaires entre les groupes et avions prévu de calculer la différence moyenne (DM) avec IC à 95% pour comparer les résultats continus. Nous avions prévu de procéder à la méta-analyse à l'aide de modèles à effets fixes et aléatoires. Nous avons effectué une analyse en intention de traiter lorsque cela était possible.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié trois essais qui répondaient aux critères d'inclusion pour cette revue. Dans ces essais, 47 personnes souffrant d'infection du pied diabétique et infectés par le SARM ont été randomisés pour six différents traitements antibiotiques. Alors que ces essais incluaient 925 patients atteints de plusieurs agents pathogènes, ils ont rapporté séparément les critères de jugement chez les patients présentant des infections par le SARM (prévalence du SARM : 5,1%). Le seul critère de jugement rapporté dans ces essais chez les patients atteints d'infection par le SARM était l'éradication du SARM. Les trois essais n'ont rendu compte ni des critères de jugement principaux de la revue (mortalité et qualité de vie), ni des critères de jugement secondaires (durée d'hospitalisation, utilisation des ressources de santé et délai avant la cicatrisation complète des plaies). Deux essais rapportaient des effets indésirables graves chez les patients atteints de l'infection en raison de tout type de bactérie (pas uniquement des infections par le SARM), de sorte que la proportion de patients souffrant d’effets indésirables graves n'était pas disponible pour les plaies infectées par le SARM. Dans l'ensemble, le SARM était éradiqué chez 31/47 (66%) des patients inclus dans les trois essais, mais il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de patients dont le SARM était éradiqué, ceci dans aucune des comparaisons comme indiquées ci-dessous.

1. La daptomycine par rapport à la vancomycine ou à la pénicilline semi-synthétique: RR de l’éradication du SARM de 1,13; IC à 95% de 0,56 à 2,25 (14 participants).
2. L’ertapénème par rapport à la combinaison pipéracilline/tazobactam: RR de l’éradication du SARM 0,71; IC à 95% de 0,06 à 9,10 (10 participants).
3. La moxifloxacine par rapport au chlorhydrate suivi d'une combinaison pipéracilline/tazobactam suivi d’amoxicilline/clavulanate: RR de l’éradication du SARM de 0,87; IC à 95% de 0,56 à 1,36 (23 personnes).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.