La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique comparée à la cholangiographie peropératoire pour diagnostiquer la lithiase du cholédoque

Contexte

Le foie a de nombreuses fonctions. La production de la bile est l'une de ces fonctions. Le canal cholédoque est le conduit par lequel la bile passe de la vésicule biliaire (où elle est stockée temporairement) dans l'intestin grêle. La présence de calculs dans le canal cholédoque (calculs du cholédoque) peut obstruer l'écoulement de la bile entre le foie et l'intestin grêle. Généralement, ces calculs se forment dans la vésicule biliaire et migrent ensuite dans le canal cholédoque. Cette obstruction à l'écoulement de la bile peut entraîner une jaunisse (décoloration jaunâtre de la peau et du blanc des yeux, urines foncées), une infection de la voie biliaire (cholangite) et une inflammation du pancréas (pancréatite), qui peut être mortelle. Différents tests de diagnostic peuvent être effectués pour diagnostiquer les calculs du cholédoque. En fonction des ressources disponibles, ces calculs sont éliminés le plus souvent par endoscopie (insertion d'un tube dans l'estomac et la partie supérieure de l'intestin grêle par la bouche), ou ils peuvent être retirés lors de l'opération laparoscopique (chirurgie mini-invasive) ou ouverte effectuée pour enlever la vésicule biliaire (cholécystectomie ; cette ablation de la vésicule biliaire est importante car des calculs continuent à se former dans la vésicule biliaire et peuvent occasionner des problèmes de santé récurrents). Si les calculs sont retirés par voie endoscopique, leur présence est confirmée avant l'opération par une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) (injection de colorant dans le cholédoque à l'aide d'un endoscope). Alternativement, la présence de calculs du cholédoque peut-être confirmée avant leur ablation chirurgicale par une cholangiographie peropératoire (CPO) (injection de colorant dans l'arbre biliaire au cours d'une opération pour enlever les calculs du cholédoque, généralement combinée avec une opération pour enlever des calculs biliaires). Nous avons effectué une recherche approfondie d'études rendant compte de la précision de la CPRE ou de la CPO pour le diagnostic de calculs du cholédoque. Les preuves sont à jour jusqu'à septembre 2012.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié cinq études portant sur 318 participants rendant compte de l'exactitude du test de diagnostic par CPRE et cinq études avec un total de 654 participants rendant compte de l'exactitude du test de diagnostic par CPO. La plupart des études comportaient des personnes présentant des symptômes (participants atteints de jaunisse ou de pancréatite) chez lesquelles la présence de calculs dans le cholédoque était soupçonnée sur la base d'analyses de sang, d'une échographie (utilisation d'ondes sonores supérieures à la gamme audible pour différencier les tissus en fonction de la façon dont ils réfléchissent les ondes sonores), ou des deux, avant de subir une CPRE ou une CPO. La plupart des études incluaient des participants qui n'avaient pas subi de cholécystectomie antérieure.

Principaux résultats

Étant donné une sensibilité moyenne de 83 % pour la CPRE, nous nous attendrions à ce que, en moyenne, 83 personnes sur 100 (variation de 72 à 90 personnes sur 100) présentant des calculs du cholédoque seraient effectivement détectées, tandis que les 17 personnes restantes seraient manquées et ne recevraient donc pas un traitement approprié. D'après une spécificité moyenne de 99 % pour la CPRE, nous nous attendrions à ce que, en moyenne, 99 personnes sur 100 sans calculs du cholédoque seraient effectivement identifiées comme n'ayant pas de calculs ; 1 personne sur 100 (variation de 0 à 17 personnes sur 100) obtiendrait un faux positif et ne recevrait pas un traitement approprié. Pour la CPO, une sensibilité moyenne de 99 % signifie que, en moyenne, 99 personnes sur 100 (variation de 83 à 100 personnes sur 100) présentant des calculs du cholédoque seraient effectivement détectées, tandis que seulement une personne serait manquée et ne recevrait donc pas un traitement approprié. En termes de spécificité, une moyenne de 99 % pour la CPO signifie que 99 personnes sur 100 sans calculs du cholédoque seraient effectivement identifiées comme n'ayant pas de calculs, avec un seul faux positif (variation de 0 à 5 personnes sur 100) qui ne recevrait pas un traitement approprié. Il semble que les deux tests soient assez précis pour orienter le traitement plus invasif conséquent, puisque la plupart des personnes diagnostiquées par ces tests comme ayant des calculs du cholédoque en présentent effectivement. Cependant, certaines personnes peuvent avoir des calculs du cholédoque, en dépit d'un résultat négatif au test par CPRE ou CPO. Ces personnes peuvent nécessiter un nouveau test s'il existe une forte suspicion clinique de calculs du cholédoque en raison de leurs symptômes.

Qualité des preuves

Toutes les études étaient de faible qualité méthodologique, ce qui peut remettre en question la validité de nos résultats.

Recherches futures

D'autres études de qualité méthodologique élevée sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Bien que la sensibilité de la CPO semble meilleure que celle de la CPRE, ce résultat pourrait ne pas être fiable, car aucune des études n'a comparé les deux tests dans les mêmes populations et la plupart d'entre elles comportaient des lacunes méthodologiques. Il semble que les deux tests aient été assez précis pour orienter le traitement plus invasif conséquent, puisque la plupart des personnes diagnostiquées par ces tests comme ayant des calculs du cholédoque en présentaient effectivement. Certaines personnes peuvent toutefois avoir des calculs cholédociens en dépit d'un résultat négatif au test par CPRE ou CPO. Ces personnes peuvent nécessiter un nouveau test s'il existe une forte suspicion clinique de calculs cholédociens en raison de leurs symptômes ou d'anomalies persistantes lors d'examens de la fonction hépatique. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la quantité et de la qualité limitées des éléments de preuve.

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Contexte: 

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cholangiographie peropératoire (CPO) sont des tests utilisés dans le diagnostic de lithiase cholédocienne en cas de soupçon. La précision diagnostique de la CPRE et de la CPO n'a pas fait l'objet d'une revue systématique antérieure.

Objectifs: 

Déterminer et comparer la précision de la CPRE et de la CPO dans le diagnostic de lithiase cholédocienne.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, BIOSIS et Clinicaltrials.gov jusqu'à septembre 2012. Pour identifier des études supplémentaires, nous avons parcouru les références des études incluses et des revues systématiques identifiées à partir de diverses bases de données (base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE), Health Technology Assessment (HTA), Medion et ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)). Nous n'avons pas limité les études d'après la langue ou le statut de publication, ni selon que les données aient été recueillies de façon prospective ou rétrospective.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les études qui ont fourni le nombre de vrais positifs, faux positifs, faux négatifs et vrais négatifs pour la CPRE ou la CPO. Nous n'avons accepté que les études dans lesquelles, en cas de test positif, la présence de calculs cholédociens était confirmée par l'extraction des calculs (que cela ait été fait par des méthodes chirurgicales ou endoscopiques) et, en cas de test négatif, l'absence de calculs cholédociens était confirmée par une exploration chirurgicale ou endoscopique du canal cholédoque négative ou un suivi d'au moins six mois sans symptôme, la norme de référence chez les personnes soupçonnées d'avoir des calculs du cholédoque. Nous avons inclus les participants avec ou sans diagnostic préalable de lithiase biliaire, avec ou sans symptômes et complications de calculs cholédociens, avec ou sans traitement préalable pour calculs du cholédoque, et avant ou après une cholécystectomie. Au moins deux auteurs travaillant de façon indépendante ont évalué les résumés et choisi les études pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait indépendamment les données de chaque étude. Nous avons utilisé le modèle bivarié pour résumer la sensibilité et la spécificité des tests.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq études portant sur 318 participants (dont 180 participants avec calculs cholédociens et 138 participants sans) rendant compte de la précision diagnostique de la CPRE et cinq études avec un total de 654 participants (dont 125 participants avec calculs cholédociens et 529 participants sans) rendant compte de la précision diagnostique de la CPO. La plupart des études comportaient des personnes présentant des symptômes (participants atteints de jaunisse ou de pancréatite) chez lesquelles la présence de calculs dans le cholédoque était soupçonnée sur la base d'analyses de sang, d'une échographie, ou des deux, avant la réalisation d'une CPRE ou d'une CPO. La plupart des études incluaient des participants qui n'avaient pas subi d'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) antérieure. Aucune des études incluses n'était de qualité méthodologique élevée telle qu'évaluée par l'outil QUADAS-2 (outil d'évaluation de la qualité des études de précision de diagnostic). La sensibilité de la CPRE se situait entre 0,67 et 0,94 et la spécificité entre 0,92 et 1,00. Pour la CPRE, la sensibilité globale était de 0,83 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,72 à 0,90) et la spécificité globale de 0,99 (IC à 95 % de 0,94 à 1,00). La sensibilité de la CPO se situait entre 0,75 et 1,00 et la spécificité entre 0,96 et 1,00. Pour la CPO, la sensibilité globale était de 0,99 (IC à 95 % de 0,83 à 1,00) et la spécificité globale de 0,99 (IC à 95 % de 0,95 à 1,00). Pour la CPRE, la médiane de la probabilité pré-test de calculs cholédociens estimée à partir des études incluses étant de 0,35 (c.-à-d. que la présence de calculs cholédociens a été confirmée par la norme de référence chez 35 % des personnes soupçonnées d'en avoir), la probabilité post-test associée à un résultat positif était de 0,97 (IC à 95 % de 0,88 à 0,99) et à un résultat négatif de 0,09 (IC à 95 % de 0,05 à 0,14). Pour la CPO, à la médiane de la probabilité pré-test de 0,35, la probabilité post-test associée à un résultat positif était de 0,98 (IC à 95 % de 0,85 à 1,00) et à un résultat négatif de 0,01 (IC à 95 % de 0,00 à 0,10). Des preuves de faible niveau suggéraient une différence de sensibilité (P = 0,05), avec une sensibilité plus élevée pour la CPO que la CPRE. Aucune preuve d'une différence de spécificité (P = 0,7) n'a été observée, les deux tests ayant une spécificité similaire.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.