Quel est le meilleur moment pour démarrer un traitement antirétroviral chez les enfants de 2 à 5 ans qui sont infectés par le VIH ?

Il est démontré qu’une combinaison de traitements antirétroviraux (cART) est efficace pour ralentir la progression du SIDA et pour réduire les maladies et décès causés par le VIH. Pour les nourrissons et les enfants chez lesquels une infection par le VIH est diagnostiquée avant l’âge de deux ans, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que la cART soit mise en place immédiatement. Chez les enfants âgés de 2 à 5 ans, les recommandations de l’OMS datant de 2010 préconisent que le traitement soit commencé lorsque le système de défense de l’organisme commence à affaiblir (ce qu’indique la baisse de la numération des lymphocytes CD4) ou que de complications surviennent. La présente revue systématique a été effectuée afin de fournir des données pour les recommandations de 2013 de l’OMS, destinées à revoir les recommandations concernant le moment où le traitement doit être engagé pour les enfants de 2 à 5 ans. Les auteurs ont identifie deux essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un début immédiat et différé de la cART chez des enfants séropositifs âgés de 1 à 12 ans en Thaïlande et au Cambodge. Les analyses d’hypophénylalaninémie de 122 enfants recrutés dans les deux études à l’âge de 2 à 5 ans ont été fournies pour cette revue. Une étude de cohorte réalisée en Afrique du Sud sur des enfants séropositifs (âge médian 3,5 ans) en début de traitement contre la tuberculose et le rétrovirus a également été incluse. Les résultats ont montrent que nous ne disposons toujours pas de preuves suffisantes pour déterminer si un démarrage précoce ou différé de la cART est préférable chez les enfants âgés de 2 à 5 ans. Les auteurs reconnaissent le manque de preuves, mais soulignent l’intérêt qu’il pourrait y avoir à simplifier les recommandations de l’OMS pour le démarrage de la cART chez tous les enfants de moins de cinq ans, dans le but de faciliter la réalisation de programmes de traitement dans des conditions de ressources limitées.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique montre qu’il n’existe pas suffisamment de preuves issues d’essais cliniques à l’appui d’un démarrage du TARV soit précoce, soit en fonction de la numération de CD4 chez les enfants infectés par le VIH âgés de 2 à 5 ans. Les recommandations 2013 de l’OMS devront tenir compte aussi de problèmes programmatiques, tels que le maintien en soins des enfants dans les programmes de TARV dans un contexte de ressources limitées.

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Contexte: 

L’utilisation d’une combinaison de traitement antirétroviral (cART) comprenant trois antirétroviraux appartenant à au moins deux classes de médicaments est actuellement le traitement standard contre l’infection par le VIH chez l’adulte et l’enfant. À l’heure actuelle, les directives de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) préconisent un traitement précoce, indépendamment des seuils immunologiques ou de l’état clinique, pour tous les nourrissons (âgés de moins d’un an) et les enfants de moins de deux ans. Pour les enfants âgés de deux à cinq ans, les directives actuelles de l’OMS (basées sur des preuves de faible qualité) recommandent d’utiliser les seuils cliniques et immunologiques pour identifier les patients qui ont besoin de commencer une cART (stade clinique avancé ou numération de CD4 ≤ 750 cellules/mm3 ou pourcentage de CD4 ≤ 25 %). Cette revue Cochrane apportera les preuves récentes actuellement disponibles en ce qui concerne le moment optimal pour l’instauration du traitement chez les enfants âgés de deux à cinq ans, dans le but d’éclairer la révision des recommandations de l’OMS en 2013 quant au bon moment pour mettre en place une cART chez les enfants.

Objectifs: 

Évaluer les preuves concernant le moment optimal pour initier une cART chez les enfants âgés de 2 à 5 ans infectés par le VIH et vierges de tout traitement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectue des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, la base de données des conférences AEGIS, les conférences spécifiques pertinentes, www.clinicaltrials.gov, le Registre international des essais cliniques de l’OMS et les références bibliographiques des articles. La recherche la plus récente a été effectuée le 30 septembre 2012.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un démarrage immédiat et différé de la cART et études de cohortes prospectives suivant des enfants du recrutement au début de la cART et pendant la cART.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné les études en vue de les inclure dans la revue, évalué le risque de biais et extrait les données concernant le critère de jugement principal de décès toutes causes confondues et plusieurs critères de jugement secondaires, notamment l’incidence des événements cliniques de catégorie CDC C et B le pourcentage de CD4 (CD4%) à la fin de l’étude. Pour les ECR, nous avons calculé les risques relatifs (RR) ou les différences moyennes avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour les données de cohorte, nous avons extrait les risques relatifs avec un IC à 95 % à partir des analyses ajustées. Nous avons combiné les résultats des ECR en utilisant un modèle à effets aléatoires et examiné l’hétérogénéité statistique.

Résultats principaux: 

Deux ECR sur des enfants séropositifs âgés de 1 à 12 ans ont été identifiés. Un essai était l’étude pilote pour le deuxième essai à plus grande échelle, tous deux comparant la mise en place d’une cART indépendamment de l’état clinique et immunologique avec le démarrage différé jusqu’à ce les CD4 chutent à moins de 15 %. Ces deux essais ont été réalisés l’un en Thaïlande et l’autre en Thaïlande et au Cambodge. Des analyses non publiées de 122 enfants inclus à l’âge de 2 à 5 ans ont été incluses dans cette revue. Il y a eu un décès dans le groupe de cART immédiate et aucun décès dans le groupe différé (RR 2,9 ; IC à 95 % entre 0,12 et 68,9). Dans l’analyse en sous-groupe des enfants âgés de 24 à 59 mois, il y a eu un événement CDC C dans chaque groupe (RR 0,96 ; IC à 95 % entre 0,06 et 14,87) et 8 et 11 événements CDC B dans les groupes de traitement immédiat et différé, respectivement (RR 0,95 ; IC à 95 % de 0,24 à 3,73). Dans ce sous-groupe, la différence moyenne du pourcentage de CD4 à la fin de l’étude était de 5,9 %, (IC à 95 % de 2,7 à 9,1). Une étude de cohorte menée en Afrique du Sud, qui comparait l’effet de retarder la cART jusqu’à 60 jours chez 573 enfants séropositifs commençant un traitement contre la tuberculose (âge médian 3,5 ans), a également été incluse. Le hazard ratio ajusté pour l’effet sur la mortalité de retarder le TARV de plus de 60 jours était de 1,32 (IC à 95 % de 0,55 à 3,16).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.