Les inhibiteurs de l'aromatase pour le traitement de l’hypofertilité chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques

Problématique de la revue : Les auteurs de Cochrane ont examiné les données probantes sur les inhibiteurs de l'aromatase (IA) chez les femmes hypofertiles atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Contexte : Le SOPK est la cause la plus fréquente de menstruations irrégulières ou absentes et touche environ 4 % à 8 % des femmes dans le monde. Elle provoque souvent une hypofertilité anovulatoire (hypofertilité liée à l’absence d'ovulation). Les IA sont utilisés pour déclencher l'ovulation. Depuis 2001 environ, les essais cliniques ont abouti à des conclusions divergentes quant à l'efficacité de l’IA létrozole dans le traitement de l’hypofertilité par rapport au citrate de clomifène (CC) qui est le plus communément utilisé.

Caractéristiques de l'étude : La revue comprend des études cliniques dans lesquelles les participants ont été assignés au hasard au groupe traité ou au groupe témoin (essais contrôlés randomisés, ECR). Notre revue porte sur 42 ECR auprès de 7 935 femmes. Dans tous les essais, l'inhibiteur de l'aromatase utilisé était le létrozole. Les comparateurs comprenaient le CC qui a été utilisé dans 25 des ECR, et le drilling ovarien par laparoscopie (technique chirurgicale pour percer la membrane entourant l'ovaire) employé dans cinq ECR. Plusieurs études ont inclus d'autres traitements dans un groupe ou dans les deux.

Principaux résultats : Le létrozole, comparé au CC, semble améliorer les taux de naissances vivantes et de grossesses lorsqu'il est utilisé pour déclencher l'ovulation avec des rapports sexuels programmés. La qualité de ces données probantes était modérée et semble fiable. Il ne semble pas y avoir de différence s’agissant des taux de fausses couches et de grossesses multiples. Il ne semble pas y avoir de différence entre le létrozole et le drilling ovarien par laparoscopie pour les critères de jugement observés, même si peu d’études étaient pertinentes. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO), un effet indésirable grave de la stimulation hormonale, était un événement très rare et, dans la plupart des études, il n'a pas été observé. Les données probantes sont à jour jusqu’au janvier 2018.

Qualité des données probantes : La qualité globale des données probantes variait de moyenne à élevée. Certaines études favorables au citrate de clomifène n'ont peut-être jamais été publiées. Il semble que les études qui rapportaient les naissances vivantes présentaient des taux de grossesses cliniques plus élevés dans le groupe du létrozole que les études qui ne rapportaient pas les naissances vivantes. Cela suggère que les résultats pourraient être légèrement moins favorables au létrozole si toutes les études faisaient état des naissances vivantes.

Conclusions des auteurs: 

Le létrozole semble améliorer les taux de naissances vivantes et de grossesses chez les femmes hypofertiles atteintes du syndrome des ovaires polykystiques anovulatoire, comparé au citrate de clomifène. Des données probantes de grande qualité attestent que les taux de SHO sont similaires avec le létrozole ou le citrate de clomifène. Des données probantes de grande qualité indiquent qu’il n’y a aucune différence dans les taux de fausses couches et les taux de grossesses multiples. Des données probantes de faible qualité suggèrent qu’il n’y a pas de différence dans les taux de naissances vivantes et de grossesses entre le létrozole et le drilling ovarien par laparoscopie. Toutefois, il y avait peu d'études pertinentes. Pour la mise à jour de 2018, nous avons ajouté des essais de bonne qualité qui ont permis de remonter le classement des données probantes.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la cause la plus fréquente de menstruations irrégulières et peu abondantes (oligoménorrhée) et d'absence de menstruation (aménorrhée). Il touche environ 4% à 8% des femmes dans le monde et conduit souvent à une hypofertilité anovulatoire. Les inhibiteurs de l'aromatase (IA) sont une classe de médicaments qui ont été introduits en 2001 pour déclencher l'ovulation. Depuis cette date, les essais cliniques ont abouti à des conclusions divergentes s’agissant de savoir si le létrozole, un IA, est au moins aussi efficace que le citrate de clomifène (CC) utilisé en première intention.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes hypofertiles présentant un SOPK anovulatoire pour le déclenchement de l'ovulation suivie de rapports sexuels programmés ou d'insémination intra-utérine (IIU).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les sources suivantes depuis le début jusqu'en novembre 2017 pour identifier les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents : le Registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Pubmed, LILACS, Web of Knowledge, le registre des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le site Clinicaltrials.gov . Nous avons également consulté les références d'articles pertinents. Nous n'avons pas limité les recherches par langue ou par statut de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les ECR d'IA utilisés seuls ou avec d'autres traitements médicaux pour le déclenchement de l'ovulation chez les femmes en âge de procréer présentant un SOPK anovulatoire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, en toute indépendance, sélectionné les essais, extrait les données et évalué les risques de biais. Nous avons regroupé les études le cas échéant à l'aide d'un modèle à effet fixe pour calculer les rapports des cotes (RC) et les intervalles de confiance à 95 % (IC) pour la plupart des critères de jugement, et les différences de risque (DR) pour le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Les principaux critères de jugement étaient les naissances vivantes et le SHO. La grossesse clinique, les fausses couches et les grossesses multiples constituaient les critères de jugement secondaires. Nous avons évalué la qualité des données probantes pour chaque comparaison à l'aide de la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Il s'agit d'une mise à jour considérable d'une revue précédente. Nous avons identifié 16 études supplémentaires pour la mise à jour de 2018. Nous avons inclus 42 ECR (7935 femmes). L’inhibiteur de l'aromatase utilisé dans toutes les études était le létrozole.

Comparaison du létrozole et du citrate de clomifène (CC) avec ou sans adjuvants, suivi d'un rapport sexuel programmé

Les taux de naissance vivante étaient plus élevés avec le létrozole (avec ou sans adjuvants) qu'avec le citrate de clomifène (avec ou sans adjuvants), suivi de rapports sexuels programmés (RC 1,68 ; IC à 95 %, 1,42 à 1,99; 2 954 participantes ; 13 études ; I2 = 0 % ; nombre de sujets à traiter pour un critère de jugement bénéfique supplémentaire (NNTB) = 10 ; données probantes de qualité moyenne). Des données probantes de grande qualité indiquent que les taux de SHO sont semblables pour le létrozole et le citrate de clomifène (0,5 % dans les deux groupes : différence de risque (DR) -0,00, IC à 95 % -0,01 à 0,00; 2 536 participants ; 12 études ; I2 = 0 % ; données probantes de grande qualité). Il existe des données probantes en faveur du létrozole avec un taux de grossesses plus élevé (RC de 1,56, IC à 95 % : 1,37 à 1,78 ; 4 629 participantes ; 25 études ; I2 = 1 % ; NNTB = 10 ; données probantes de qualité moyenne). Il y a peu ou pas de différence entre les groupes de traitement s’agissant des taux de fausse couche par grossesse (20 % avec le CC contre 19 % avec le létrozole ; RC 0,94, IC à 95 % 0,70 à 1,26 ; 1 210 participantes ; 18 études ; I2 = 0 % ; données probantes de haute qualité) et des taux de grossesses multiples (1,7 % avec CC contre 1,3 % avec le létrozole; RC 0,69, IC à 95 % 0,41 à 1,16; 3 579 participantes; 17 études; I2 = 0 % ; données probantes de haute qualité). Cependant, un graphique en entonnoir a montré une légère asymétrie, ce qui indique que certaines études en faveur du clomifène pourraient manquer.

Le létrozole comparé au drilling ovarien par laparoscopie

Les données probantes indiquant que les taux de natalité vivante sont semblables avec le létrozole ou le drilling ovarien par laparoscopie sont de faible qualité (RC 1,38, IC à 95 % : 0,95 à 2,02; 548 participantes ; 3 études ; I2 = 23 % ; données probantes de faible qualité). Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour suggérer une différence dans les taux de SHO (DR 0,00, IC à 95 % -0,01 à 0,01 ; 260 participants ; 1 étude ; données probantes de très faible qualité). Il existe des données probantes de faible qualité indiquant que les taux de grossesse sont semblables (RC 1,28 ; IC à 95 % : 0,94 à 1,74 ; 774 participantes ; 5 études ; I2 = 0 % ; données probantes de qualité moyenne). Les données probantes sont insuffisantes pour établir une différence dans le taux de fausse couche par grossesse (RC 0,66 ; IC à 95 % 0,30 à 1,43 ; 240 participantes ; 5 études ; I2 = 0 % ; données probantes de qualité modérée) ou dans le nombre de grossesses multiples (RC 3,00 ; IC à 95 % 0,12 à 74,90 ; 548 participantes ; 3 études ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité).

D'autres études ont comparé le létrozole au placebo, à des modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (SERMS) suivis d’une insémination intra-utérine (IUI), à l'hormone folliculostimulante (FSH), à l'anastrozole, ainsi que différents protocoles posologiques et administratifs.

Les données probantes sont insuffisantes pour suggérer une différence dans l'un ou l'autre groupe de traitement en raison du nombre limité d'études. D'où la nécessité d'approfondir les recherches.

Notes de traduction: 

Post-édition : Noémie Girard - Révision : Ciaran Cresswell (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.