Traitement chirurgical versus non chirurgical pour la sténose du canal lombaire

Question de la revue : nous avons passé en revue les preuves relatives à la comparaison de l'efficacité de la chirurgie et d'un traitement non chirurgical pour la sténose du canal lombaire. Cette affection se produit lorsque la zone entourant la moelle épinière et les nerfs se rétrécit.

Contexte : les personnes souffrant d'une sténose du canal lombaire présentent un éventail de symptômes, incluant des douleurs dans le dos et dans les jambes, un engourdissement, des picotements dans les jambes ainsi qu'une fonction physique altérée. Ces symptômes incitent les patients à consulter. La chirurgie constitue une option thérapeutique. Les autres options incluent la kinésithérapie, les exercices, les attelles et les infiltrations dans la colonne vertébrale.

Caractéristiques de l'étude : nous avons inclus cinq études qui comparaient la chirurgie à un traitement non chirurgical chez un total de 643 personnes souffrant d'une sténose du canal lombaire. L'âge moyen des participants était de plus de 59 ans dans toutes les études. Les périodes de suivi variaient de six semaines à 10 ans.

Résultats principaux : nous ne pouvons pas conclure, sur la base de cette revue, si le traitement chirurgical est plus ou moins efficace qu'un traitement non chirurgical pour les individus souffrant d'une sténose du canal lombaire. Néanmoins, nous pouvons affirmer qu'un pourcentage élevé d'effets a été rapporté dans trois des cinq groupes ayant bénéficié d'une intervention chirurgicale, allant de 10% à 24%. Aucun effet secondaire n'a été rapporté, quel que soit le traitement conservateur.

Trois études ont comparé la chirurgie du rachis à divers types de traitements non chirurgicaux. Il est difficile pour les auteurs de cette revue de tirer des conclusions à partir de ces études en raison de la description insuffisante des traitements non chirurgicaux. Une étude ayant comparé la chirurgie par rapport à un corset et des exercices n'a mis en évidence aucune différence en termes de douleur. Une autre étude, qui a comparé la chirurgie par rapport à des infiltrations dans la colonne vertébrale, a décrit une meilleure fonction physique après les infiltrations et un meilleur soulagement de la douleur suite à la chirurgie au suivi à six semaines. Un autre essai a comparé une chirurgie combinée à un implant à une prise en charge non chirurgicale. Cette étude a rapporté des résultats favorables suite à la chirurgie en termes de symptômes et de fonction physique.

Qualité des preuves : les preuves obtenues en comparant la chirurgie à un traitement non chirurgical sont de faible qualité. Des études bien conçues sont nécessaires afin d'examiner cette question de recherche. Les chercheurs doivent faire plus d'efforts pour davantage détailler les traitements non chirurgicaux.

Conclusions des auteurs: 

Compte tenu du peu d'évidence, nous ne pouvons pas déterminer si le traitement chirurgical est ou non plus efficace qu'une approche conservatrice en cas de sténose du canal lombaire, et nous ne pouvons pas proposer de nouvelles recommandations pour orienter la pratique clinique. Cependant, il convient de noter que le taux d'effets secondaires variait de 10% à 24% pour les interventions chirurgicales et qu'aucun effet secondaire n'a été rapporté, quel que soit le traitement conservateur. Aucun bénéfice clair n'a été mis en évidence suite à une intervention chirurgicale par rapport à un traitement non chirurgical. Ces résultats suggèrent que les cliniciens devraient être très prudents lorsqu'ils informent les patients au sujet des options de traitement possibles, d'autant plus que les traitements conservateurs constituent une option qui n'a entraîné aucun effet secondaire rapporté. Des recherches de grande qualité sont nécessaires afin de comparer les prises en charges chirurgicales versus conservatrices pour les patients souffrant d'une sténose du canal lombaire.

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Contexte: 

La sténose du canal lombaire (SCL) est une affection invalidante associée à une dégénérescence de la colonne vertébrale survenant avec le vieillissement.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de différents types de chirurgie par rapport à différents types d'interventions non chirurgicales chez des adultes souffrant d'une SCL symptomatique. Les principaux critères de jugement incluaient la qualité de vie, l'incapacité, la fonction et la douleur. Examiner également le taux de complication et les effets secondaires, et évaluer les résultats à court, moyen et long termes (six mois, six mois à deux ans, cinq ans ou plus).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, cinq autres bases de données et deux registres d'essais cliniques jusqu'à février 2015. Nous avons également examiné les références bibliographiques et les actes de conférence liés au traitement du rachis.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un traitement chirurgical à un traitement non chirurgical chez des patients souffrant d'une sténose du canal lombaire confirmée par des résultats cliniques et d'imagerie.

Recueil et analyse des données: 

Pour la collecte et l'analyse des données, nous avons respecté la méthodologie recommandée par le groupe de revue Cochrane "Back and Neck" (Furlan 2009) et celle fournie dans le guide Cochrane consacré aux revues systématiques d'interventions (Higgins 2011).

Résultats principaux: 

Parmi les 12 966 références bibliographiques examinées, nous avons évalué 26 articles complets et inclus cinq ECR (643 participants).

Des preuves de faible qualité issues de la méta-analyse réalisée sur deux essais ayant utilisé l'échelle Oswestry Disability Index (incapacité liée à la douleur) afin de comparer une décompression directe avec ou sans arthrodèse versus des soins non chirurgicaux multimodaux n'ont montré aucune différence significative à six mois (différence moyenne (DM) -3,66, intervalle de confiance (IC) à 95% de -10,12 à 2,80) et à un an (DM -6,18, IC à 95% de -15,03 à 2,66). Au bout de 24 mois, des différences significatives favorisaient la décompression (DM -4,43, IC à 95% de -7,91 à -0,96). Des preuves de faible qualité issues d'une étude de petite taille n'ont révélé aucune différence quant à la douleur entre une décompression et un traitement conservateur habituel (orthèse et exercices) à trois mois (risque relatif (RR) 1,38, IC à 95% de 0,22 à 8,59), quatre ans (RR 7,50, IC à 95% de 1,00 à 56,48) et à 10 ans (RR 4,09, IC à 95% de 0,95 à 17,58).

Des preuves de faible qualité issues d'une étude de petite taille suggèrent qu'il n'y a pas de différence au bout de six semaines dans les scores de l'Oswestry Disability Index entre les patients traités en réalisant une légère décompression par chirurgie mini-invasive et les patients traités avec des infiltrations épidurales de stéroïdes (DM 5,70, IC à 95% de 0,57 à 10,83 ; 38 participants). Les résultats au questionnaire de claudication de Zurich (ZCQ) étaient meilleurs après les infiltrations épidurales à six semaines (DM -0,60, IC à 95% de -0,92 à -0,28) et les améliorations à l'échelle visuelle analogique (EVA) étaient plus importantes dans le groupe ayant bénéficié d'une décompression légère (DM 2,40, IC à 95% de 1,92 à 2,88). Les nombreux croisements observés à 12 semaines ont empêché des analyses supplémentaires.

Des preuves de faible qualité issues d'une seule étude incluant 191 participants sont en faveur d'un implant interépineux par rapport à un traitement conservateur habituel à six semaines, six mois et à un an en ce qui concerne la sévérité des symptômes et la fonction physique.

Toutes les autres études ont rapporté des complications associées à la chirurgie et des effets secondaires du traitement conservateur : deux études n'ont pas rapporté de complications majeures dans le groupe chirurgical et l'autre étude a décrit des complications chez 10% et 24% des participants, dont des fracture de l'apophyse épineuse, ischémie coronaire, détresse respiratoire, hématome, accident vasculaire cérébral (AVC), risque de réintervention et décès lié à un œdème pulmonaire.

Notes de traduction: 

Traduction : Demoulin Christophe. Révision et coordination : Cochrane Belgique, Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.