Effets des rachianalgésies et des péridurales sur le décès périopératoire, l'infarctus du myocarde et la pneumonie : un aperçu des revues systématiques Cochrane

Les péridurales et les rachianalgésies sont des techniques anesthésiques qui bloquent au niveau de la moelle épinière la transmission au cerveau de stimuli douloureux d'un site chirurgical. Ils permettent au chirurgien d'effectuer des interventions chirurgicales sur la partie inférieure de l'abdomen (sous l'ombilic) ou sur les membres inférieurs sans sensation de douleur alors que la personne reste consciente. Dans cet aperçu Cochrane, nous avons résumé les essais contrôlés randomisés pertinents de neuf revues systématiques Cochrane, dans lesquelles des péridurales ou des rachianalgésies ont été comparées comme méthode de remplacement de l'anesthésie générale ou ont été ajoutées à l'anesthésie générale pour réduire la quantité de narcotiques ou de relaxants musculaires nécessaires pendant l'anesthésie générale. Les types d'interventions chirurgicales inclus étaient la césarienne, la chirurgie abdominale, la réparation de fracture de la hanche, le remplacement d’articulations de la hanche et du genou et la chirurgie pour améliorer la circulation dans les jambes.

Lorsque des péridurales ou des rachianalgésies ont été utilisés pour remplacer l'anesthésie générale, le risque de décès pendant l'opération ou dans les 30 jours suivants a été réduit d'environ 29 % (d’après 20 études comptant 3006 participants). De plus, le risque de développer une pneumonie (infection thoracique) a été réduit de 55 % (d’après cinq études comptant 400 participants). Cependant, le risque de développer un infarctus du myocarde (crise cardiaque) était le même pour les deux techniques d'anesthésie (d'après six études comptant 849 participants).

Lorsque des péridurales (et moins fréquemment des rachianalgésies) ont été utilisées pour réduire la quantité d'autres médicaments nécessaires pendant l'anesthésie générale, le risque de décès pendant l'opération ou dans les 30 jours suivants était le même pour les deux techniques d'anesthésie (d’après 18 études comptant 3228 participants). De plus, aucune différence n'a été détectée sur le risque de développer un infarctus du myocarde (d'après huit études comptant 1580 participants). Le risque de développer une pneumonie a été réduit d'environ 30 % lorsqu'une correction a été apportée pour d'éventuelles études manquantes (d’après neuf études comptant 2433 participants).

Aucun effet secondaire grave (crise d'épilepsie, arrêt cardiaque, lésion nerveuse persistante plus d'un mois ou infection) n'a été signalé à la suite de l'utilisation de péridurales ou de rachianalgésies dans ces études.

La qualité des données probantes pour les six comparaisons a été jugée moyenne en raison de certaines imperfections dans la manière dont les études ont été menées. Par conséquent, d’autres recherches auront probablement un impact important sur notre confiance dans ces résultats et pourraient même modifier ceux-ci.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport à l'anesthésie générale, un bloc neuraxial central peut réduire la mortalité sur zéro à 30 jours pour les patients subissant une intervention chirurgicale avec un risque cardiaque de moyen à élevé (niveau de données probantes, moyen). Des recherches supplémentaires sont nécessaires.

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Contexte: 

Divers effets bénéfiques dérivés des blocs neuro-axiaux ont été signalés. Cependant, on ne sait pas si ces effets ont une influence sur la mortalité périopératoire et les complications pulmonaires/cardiovasculaires majeures.

Objectifs: 

Notre objectif premier était de résumer les revues systématiques Cochrane qui évaluent les effets du blocage neuraxial sur les taux de décès périopératoires, d'infection thoracique et d'infarctus du myocarde en intégrant les données probantes de toutes les revues de ce type qui ont comparé le blocage neuraxial avec ou sans anesthésie générale à l'anesthésie générale seule pour différents types d’interventions chirurgicales dans diverses populations. Notre objectif secondaire était de résumer les données probantes sur les effets indésirables (un événement indésirable pour lequel une relation de cause à effet entre l'intervention et l'événement est au moins une possibilité raisonnable) du blocage neuraxial. Parmi les revues, les études ont été sélectionnées selon les mêmes critères.

Méthodes: 

Une recherche a été effectuée dans La Base de données Cochrane sur les revues systématiques (Cochrane Database of Systematic Reviews) le 13 juillet 2012. Nous avons (1) inclus toutes les revues systématiques Cochrane qui ont examiné des participants de tout âge subissant tout type d'intervention chirurgicale (ouverte ou endoscopique), (2) comparé le blocage neuraxial à l'anesthésie générale seule pour l'anesthésie chirurgicale ou le blocage neuraxial plus l'anesthésie générale à l'anesthésie générale seule pour l'anesthésie chirurgicale et (3) inclus comme critères de jugement le décès, l'infection thoracique, l'infarctus du myocarde et/ou les effets indésirables graves. Le blocage neuraxial peut consister en des techniques épidurales, anesthésies caudales, rachianesthésies ou épidurale et rachianesthésie combinées, administrées en bolus ou par perfusion continue. Les études incluses dans ces revues ont été sélectionnées sur la base des mêmes critères. Les revues et les études ont été sélectionnées indépendamment par deux auteurs de revues, qui ont procédé indépendamment à l'extraction des données lorsque ces données différaient de celles de l'une des revues sélectionnées. Les données ont été analysées à l'aide de la version 5.1 de Review Manager et de la version 2.2.044 de Comprehensive Meta Analysis.

Résultats principaux: 

Neuf revues Cochrane ont été sélectionnées pour cet aperçu. Leur score dans le questionnaire d'évaluation de la qualité des aperçus (Overview Quality Assessment Questionnaire) variaient de quatre à six sur un score maximal possible de sept. Par rapport à l'anesthésie générale, le blocage neuraxial a réduit le taux de mortalité sur zéro à 30 jours (risque relatif [RR] 0,71, intervalle de confiance [IC] à 95% 0,53 à 0,94 ; I2 = 0%) sur la base de 20 études qui ont inclus 3006 participants. Le blocage neuraxial a également réduit le risque de pneumonie (RR 0,45, 95 % IC 0,26 à 0,79 ; I2 = 0 %) sur la base de cinq études qui ont inclus 400 participants. Aucune différence n'a été détectée pour le risque d'infarctus du myocarde entre les deux techniques (RR 1,17, 95 % IC 0,57 à 2,37 ; I2 = 0 %) sur la base de six études comptant 849 participants. Par rapport à l'anesthésie générale seule, l'ajout d'un bloc neuraxial à l'anesthésie générale n'a pas eu d'effet sur la mortalité sur zéro à 30 jours (RR 1,07, IC 95% 0,76 à 1,51 ; I2 = 0%) sur la base de 18 études comptant 3228 participants. Aucune différence n'a été détectée pour le risque d'infarctus du myocarde entre le blocage neuraxial-anesthésie générale combinés et l'anesthésie générale seule (RR 0,69, 95 % IC 0,44 à 1,09 ; I2 = 0 %) sur la base de huit études qui ont inclus 1580 participants. L'ajout d'un bloc neuraxial à l'anesthésie générale a réduit le risque de pneumonie (RR 0,69, 95 % IC 0,49 à 0,98 ; I2 = 9 %) après correction du biais de publication et sur la base de neuf études comprenant 2 433 participants. La qualité des données probantes a été jugée comme étant moyenne pour les six comparaisons.

Aucun effet indésirable grave (crise ou arrêt cardiaque lié à une toxicité anesthésique locale, lésion neurologique centrale ou périphérique durant plus d'un mois ou infection secondaire au blocage neuraxial) n'a été signalé. La qualité du score de notification des complications liées aux blocs neuro-axiaux était de neuf (quatre à 12 (fourchette médiane)) sur un score maximum possible de 14.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Aude Carteron et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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