Différentes appareils pour la prise en charge des voies respiratoires chez les patients obèses pendant une anesthésie générale

Les patients bénéficiant d'une anesthésie générale ont besoin d'avoir leurs voies respiratoires protégées car ils perdent leurs réflexes normales. Ceci est le plus souvent obtenu par la mise en place d'un tube à Ttravers la bouche et du larynx dans la trachée (un tube trachéal (TT)) pour ventiler les poumons. Des dispositifs supra glottiques des voies respiratoires (DSGs) offrent une alternative; ils passent de la bouche dans la gorge, mais restent au-dessus du larynx. Le nombre de patients obèses nécessitant une anesthésie générale est susceptible d'augmenter car l'obésité est de plus en plus fréquente et est un facteur de risque pour de nombreux types de maladies chroniques, telles que le diabète, les cancers et de maladie cardio-vasculaire. Garder en sécurité les voies respiratoires chez les patients obèses peut être difficile, et les patients obèses présentent un risque accru de complications pendant l'anesthésie, comme une difficulté de placer un voie aérienne et l'inhalation du contenu de l'estomac dans les poumons. Des DSGs offrent des bénéfices potentiels, mais des inquiétudes demeurent sur l'augmentation du risque des complications graves.

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données jusqu' en septembre 2012 pour identifier les essais contrôlés qui randomisaient des participants obèses (avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2) bénéficiant d'une anesthésie générale et TT ou DSGs pour la ventilation. Nous avons voulu déterminer l'effet du type de ventilation sur le risque d'échec de la mise en place; des complications graves et de décès; l'oxygénation du sang pendant et après la chirurgie ; la toux, des maux de gorge ou un enrouement pendant ou après la procédure; et le délai et le nombre de tentatives nécessaires afin d'accéder aux voies respiratoires.

Nous n'avons trouvé deux études randomisées, avec un total de 232 participants obèses, les deux ont étudié un modèle de DSGs- le masque laryngé de voie aérienne ProSeal (MLVAP). Aucun des critères pertinents de décès ou d'autres complications graves apparaissent dans ces études. Nous n'avons trouvé que chez 3% à 5% des participants obèses, il n'a pas été possible d'utiliser un MLVAP, et une TT était nécessaire. La proportion de réussite de la première tentative d'accès aux voies respiratoires ne différaient pas entre MLVAP et TT, bien qu' elle prenaient environ six secondes plus longtemps à placer un DSGs qu' un TT. Nous avons trouvé de réductions significatives en postopératoire de près de 75% des épisodes de faible saturation en oxygène et une amélioration de la saturation en oxygène moyenne de 2.5% au cours du rétablissement dans le groupe MLVAP. La toux en postopératoire était moins fréquente chez les participants du groupe MLVAP. Nos résultats sont cohérents respectivement avec une augmentation et une diminution de risque de maux de gorge et d'enrouement dans le groupe MLVAP.

Repérer les techniques optimales d'anesthésie pour les patients obèses est une priorité pour la recherche. Nous n'avons pas pu établir l'innocuité de l'utilisation de DSGs chez les patients obèses. Des grandes bases de données de dossiers médicaux peuvent être nécessaires pour clarifier cette question.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas suffisamment d'informations pour tirer des conclusions concernant la sécurité, et nous pouvons seulement faire des commentaires sur une modèle de DSGs (MLVAP) chez les patients obèses. Nous en concluons que pendant une procédure de routine et de chirurgie laparoscopique, le MLVAP peut prendre quelques secondes plus longtemps à être mis en place, mais ceci a peu de chances d'avoir une importance clinique. Un taux d'échec de 3% à 5% peut être anticipée chez les patients obèses. Cependant, une fois placé, le MLVAP peut fournir au moins une oxygénation aussi efficace, avec la réserve d'une augmentation de la fraction de fuite, bien que dans les études examinés, cela n'a pas affecté la ventilation. Nous avons découvert une amélioration significative de l'oxygénation pendant et après la chirurgie, indiquant une meilleure performance pulmonaire du MLVAP et une réduction de la toux en postopératoire, suggérant une meilleure récupération des patients.

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Contexte: 

Le nombre de patients obèses nécessitant une anesthésie générale est susceptible d'augmenter dans les années à venir, et les patients obèses rélèvent un défi considérable pour les équipes d'anesthésie. L'intubation trachéale peut être plus difficile et le risque d'aspiration du contenu gastrique dans les poumons est augmenté chez les patients obèses. Des dispositifs supra glottiques des voies respiratoires (DSGs) offrent une alternative de ventilation à la traditionnelle intubation trachéale avec des bénéfices potentiels, y compris la facilité de mise en place et moins d'altération des voies respiratoires. Bien que des DSGs sont aujourd'hui largement utilisés, des inquiétudes cliniques demeurent sur leur utilisation pour la ventilation des patients obèses, pouvant augmenter le risque de complications graves.

Objectifs: 

Notre intention était d'examiner si des dispositifs supraglottiques peuvent être utilisés comme une methode alternative sûre et efficace à l'intubation trachéale dans la protection des voies respiratoires pendant une anesthésie générale chez les patients obèses (avec un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des essais éligibles dans les bases de données suivantes: Le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( Bibliothèque Cochrane, Numéro 8, 2012), MEDLINE via Ovid (de 1985 à 9 septembre 2012) et EMBASE via Ovid (de 1985 à 9 septembre 2012). Le filtre très sensible des essais contrôlés randomisés de Cochrane a été appliquée dans MEDLINE et EMBASE. Nous avons également effectué des recherches dans des registres d'essais cliniques comme www.clinicaltrials.gov et le site des essais cliniques controlés en cours (http://www.controlled-trials.com/). La date initiale de ces recherches a été limitée à 1985, peu de temps avant l'introduction des DSGs en 1988. Nous avons effectué des recherches en arrière et en avant dans les articles cités par des articles bibliographiques de revues rélévantes et d'articles identifiées par les ressources électroniques.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte tous les essais contrôlés randomisés portant sur des participants âgés de 16 ans et plus, avec un IMC > 30 kg/m2 bénéficiant d'une anesthésie générale. Nous avons comparé l'utilisation des modèles de DSGs avec des tubes d'intubation trachéale (TTs) dans la planification des études.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données, y compris des informations sur les événements indésirables. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Si des données suffisantes étaient disponibles, les résultats ont été présentés sous forme de risques relatifs combinés (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% basé sur des modèles à effets aléatoires (la méthode de variance inverse). Nous avons utilisé le test Chi quarré et calculé le I quarré statistique pour étudier l'hétérogénéité des études.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié deux études éligibles, comparant l'utilisation d'un modèle de DSGs, le masque laryngé ProSeal (MLVAP), avec un TT, avec une population totale de 232. La population d'une étude a bénéficié d'une chirurgie laparoscopique. Les études incluses étaient généralement de bonne qualité, mais il y avait un risque inévitable élevé de biais dans les principales variables de ventilation qui ne pouvaient pas être en aveugle ; tels que le changement de dispositif, le spasme laryngé ou l'intubateur. De nombreux résultats incluaient des données issues d'une seule étude.

Un total de 5/118 (4,2%) participants assignés au hasard à MLVAP entre les deux études ont été intubés en raison d'un échec ou d'une mise en place insatisfaisante du dispositif. Des épisodes d'hypoxémie postopératoire (Saturation d'oxygène < 92% à air ambiant) étaient moins fréquents dans les groupes MLVAP (RR 0,27, IC à 95%, de 0,10 à 0,72). Nous avons trouvé une différence moyenne significative en postopératoire de la saturation en oxygène, avec saturation à 2,54% plus élevé dans le groupe MLVAP (IC à 95%, de 1,09% à 4,00%). Cette analyse a montré des niveaux élevés d'hétérogénéité entre les résultats (I quarré = 71%). La fraction de fuite était significativement plus élevé dans le groupe MLVAP, avec la plus grande différence notée au cours de l'insufflation abdominale avec 6.4% d'augmentation dans le groupe MLVAP (IC à 95%, de 3,07% à 9,73%).

Aucun cas d'aspiration pulmonaire du contenu gastrique, mortalité ou de graves complications respiratoires a été rapporté dans les études. Nous ne sommes donc pas en mesure à l'heure actuelle, de faire des estimations d'effet pour ces résultats.

Dans l'ensemble, 2/118 des participants avec MLVAP ont souffert d'un laryngospame ou bronchospasme par rapport à 4/114 des participants avec un TT. L'estimation regroupée montre une réduction non-significative de laryngospsame dans le groupe MLVAP (RR 0,48, IC à 95%, de 0,09 à 2,59).

La toux postopératoire était moins fréquente dans le groupe MLVAP (RR 0,10, IC à 95%, de 0,03 à 0,31), et il n'y avait aucune différence significative dans le risque de maux de gorge ou dysphonie (RR 0,25, IC à 95%, de 0,03 à 2,13). En moyenne, le placement d'un MLVAP a pris 5.9 secondes de plus que la mise en place d'un TT (IC à 95% de 3 secondes à 8,8 secondes). Il n'y avait pas de différence significative dans la proportion de réussite d'un premier placement d'un dispositif, avec 33/35 (94,2%) de succès du groupe MLVAP contre 32/35 (91,4%) dans le TT groupe.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.