Examen vaginal de routine pendant le travail

Pour qu'un bébé puisse naître, le col de la mère a besoin de changer d'un état fermé à un état ouvert sur environ 10 centimètres (« dilaté »). L'examen vaginal permet d'obtenir des informations sur la largeur de la dilatation du col, son degré d'assouplissement et la position du repère de la présentation fœtale dans le bassin maternel. Cela fait partie de l'évaluation de la progression du travail chez la femme, même si le fait de savoir que la dilatation du col de la femme constitue un mauvais prédicteur du moment où elle accouchera. Les schémas et la vitesse de travail peuvent considérablement varier entre les femmes, et chez la même femme pendant le travail lors des différentes grossesses. Un travail très lent peut être associé à des difficultés à la fois chez la mère et le bébé. Un travail anormalement lent (dystocie) peut parfois entraîner des problèmes neurologiques chez le bébé et une incontinence urinaire et une incontinence fécale à long terme chez la mère, notamment dans les pays à faible revenu. L'examen vaginal a pour but de rassurer la femme (et le personnel) sur le fait que la mère est en phase de travail normal, et de lancer une alarme précoce si tel n'est pas le cas. Dans les pays à faible revenu, il faut parfois un certain temps pour obtenir de l'aide, et l'examen vaginal peut faciliter un transfert approprié depuis des cadres communautaires vers une prise en charge à l'hôpital. Si le travail qui est lent, mais pas anormal, est mal diagnostiqué comme étant anormal, cela peut conduire à des interventions inutiles telles que l'administration de médicaments en vue d'accélérer le travail ou la réalisation d'une césarienne ou l'utilisation de forceps pour faciliter la naissance du bébé. L'introduction d'une infection dans l'utérus et chez le bébé suscite également des inquiétudes, notamment dans les pays à faible revenu où les gants jetables, ou les gants réutilisables et les désinfectants ne sont pas faciles à obtenir. En outre, certaines femmes trouvent le processus de l'examen vaginal inconfortable ou pénible, c'est pourquoi il est important de disposer de preuves de bonne qualité pour justifier son utilisation. Nous avons examiné les études pour déterminer dans quelle mesure l'examen vaginal de routine pendant le travail est efficace pour réduire les problèmes chez les mères et leurs bébés.

Nous avons trouvé deux études, menées dans les années 1990 dans des pays à haut revenu, mais leur qualité était incertaine. Une étude, totalisant 307 femmes, a comparé l'examen rectal et l'examen vaginal de routine pendant le travail. Ici, un nombre réduit de femmes ont rapporté que l'examen vaginal était très inconfortable comparé à l'examen rectal. L'autre étude, totalisant 150 femmes, a comparé un examen vaginal effectué toutes les deux heures et un toutes les quatre heures, mais aucune différence n'a été observée au niveau des critères de jugement.

Nous n'avons identifié aucune preuve convaincante pour soutenir, ou réfuter, la réalisation de l'examen vaginal de routine pendant le travail, pourtant il s'agit d'une pratique courante partout dans le monde. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer si l'examen vaginal est une mesure utile de la progression du travail à la fois normale et anormale. Si l'examen vaginal n'est pas une mesure adaptée de la progression, il est alors urgent d'identifier et d'évaluer une autre mesure possible pour garantir la meilleure issue chez les mères et leurs bébés.

Conclusions des auteurs: 

D'après les préférences des femmes, l'examen vaginal semble être préféré à l'examen rectal. Pour tous les autres résultats, nous n'avons trouvé aucune preuve pour soutenir, ou réfuter, la réalisation de l'examen vaginal de routine pendant le travail pour améliorer les résultats chez les femmes et leurs bébés. Les deux études incluses dans la revue étaient de petite taille, et ont été menées dans des pays à haut revenu dans les années 1990.  Il est surprenant de constater que l'utilisation de cette intervention est généralisée alors même que l'on ne dispose d'aucune preuve probante de son efficacité, en particulier en ce concerne la sensibilité de la procédure pour les femmes la subissant, et le risque potentiel de conséquences indésirables dans certains contextes.

L'efficacité de l'utilisation et du calendrier de l'examen vaginal de routine pendant le travail, et d'autres méthodes d'évaluation de la progression du travail, incluant les indices comportementaux maternels, devra constituer l'intérêt central des nouvelles recherches dans les meilleurs délais. Toutes les futures recherches effectuées dans ce domaine devront accorder la priorité au point de vue des femmes sur les méthodes d'évaluation de la progression du travail.

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Contexte: 

L'examen vaginal est devenu une intervention de routine pendant le travail comme méthode d'évaluation de la progression du travail. Utilisé à intervalles réguliers, soit seul soit en tant que composante du partogramme (représentation graphique, décrivant les diverses étapes de la progression du travail), son objectif est d'évaluer si le travail progresse normalement sur le plan physiologique, et de servir d'alarme précoce en cas de progression lente. Une progression anormalement lente peut être un signe de dystocie du travail, qui est associée à une morbidité et une mortalité maternelles et fœtales, notamment dans les pays à faible revenu où les interventions appropriées ne sont pas facilement accessibles. Toutefois, le sur-diagnostic de la dystocie peut entraîner une morbidité iatrogénique en raison d'une intervention inutile (par exemple accouchement opératoire par voie basse ou césarienne). Il est, par conséquent, important de déterminer si la pratique en routine de l'examen vaginal est une intervention efficace, tant comme outil de diagnostic d'une véritable dystocie du travail, que comme mesure précise de la progression du travail physiologique.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité, l'acceptabilité et les conséquences d'un examen vaginal digital (seul ou dans le contexte du partogramme) à d'autres stratégies, ou à des calendriers différents, afin d'évaluer la progression pendant le travail à terme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (jeudi 28 février 2013) et les bibliographies des études identifiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur l'examen vaginal (incluant l'évaluation digitale de la consistance du col, et le degré de dilatation et la position de l'ouverture de l'utérus (orifice cervical) ; et la position et la station du repère de la présentation fœtale, avec ou sans palpation abdominale) par rapport à d'autres méthodes d'évaluation de la progression du travail. Nous avons également inclus des études évaluant les différents calendriers d'examen vaginal. Nous avons exclu les quasi-ECR et les essais croisés. Nous avons également exclu les essais dont l'intérêt premier était centré sur l'évaluation de la progression du travail en utilisant le partogramme (dont l'examen vaginal n'est qu'une composante) étant donné que celui-ci sera abordé dans une autre revue Cochrane. Toutefois, les études dans lesquelles l'examen vaginal a été utilisé dans le contexte du partogramme ont été incluses si elles avaient été randomisées selon la composante examen vaginal.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont évalué les études à inclure dans la revue. Deux auteurs ont, de façon indépendante, évalué les risques de biais de chaque étude incluse et extrait les données. Un troisième auteur de la revue a aussi vérifié les données extraites et le risque de biais. La saisie des donnés a été vérifiée.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé deux études qui répondaient à nos critères d'inclusion mais leur qualité méthodologique était incertaine. Une étude, totalisant 307 femmes, a comparé l'examen vaginal à l'examen rectal, et l'autre étude, totalisant 150 femmes, a comparé un examen vaginal effectué toutes les deux heures et un toutes les quatre heures. La qualité méthodologique des deux études était incertaine en ce qui concerne le risque de biais de sélection, et l'étude comparant le calendrier de l'examen vaginal a exclu 27 % (toutes les deux heures) à 28 % (toutes les quatre heures) des femmes après la randomisation parce qu'elles ne répondaient plus aux critères d'inclusion.

La comparaison de l'examen vaginal de routine à l'examen rectal de routine afin d'évaluer la progression du travail ne nous a pas permis d'identifier de différence au niveau des infections néonatales nécessitant l'administration d'antibiotiques (risque relatif (RR) 0,33, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,01 à 8,07, une étude, 307 nourrissons). Il n'existait aucune donnée sur les autres résultats principaux relatifs à la durée du travail, aux infections maternelles nécessitant l'administration d'antibiotiques et au point de vue global des femmes sur le travail. L'étude n'a pas démontré qu'il y avait un nombre significativement réduit de femmes ayant signalé que l'examen vaginal était très inconfortable comparé à l'examen rectal (RR 0,42, IC à 95 % 0,25 à 0,70, une étude, 303 femmes). Nous n'avons identifié aucune différence au niveau des résultats secondaires relatifs à l'augmentation, à la césarienne, à l'accouchement spontané par voie basse, à l'accouchement opératoire par voie basse, à la mortalité périnatale et à l'admission en unité néonatale de soins intensifs.

Dans la comparaison de l'examen vaginal effectué toutes les deux heures et toutes les quatre heures pendant le travail, nous n'avons trouvé aucune différence au niveau de la durée du travail (différence moyenne en minutes (DM) -6,00, IC à 95 % -88,70 à 76,70, une étude, 109 femmes). Il n'existait aucune donnée sur les autres résultats principaux relatifs aux infections maternelles et néonatales nécessitant l'administration d'antibiotiques et au point de vue global des femmes sur le travail. Nous n'avons identifié aucune différence au niveau des résultats secondaires relatifs à l'augmentation, à la péridurale pour soulager la douleur, à la césarienne, à l'accouchement spontané par voie basse et à l'accouchement opératoire par voie basse.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.