Contexte
Le psoriasis est une maladie chronique de la peau qui peut se développer à tout âge. Les estimations suggèrent que le psoriasis représente 4 % des maladies de la peau chez les enfants aux États-Unis et en Europe. Dans la plupart des cas, l'affection est bénigne et peut être traitée par des crèmes. Toutefois, un faible pourcentage d'enfants souffrent de maladie modérée à grave qui nécessite des médicaments tels que la ciclosporine ou le méthotrexate, et certains devront recevoir des injections d'agents biologiques plus récents, comme les médicaments anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) Les médicaments anti-TNF (comme l'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab) sont conçus pour réduire l'inflammation dans l'organisme causée par le facteur de nécrose tumorale.
Problématique de la revue
Les médicaments anti-TNF tels que l'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab sont-ils sûrs et efficaces pour traiter le psoriasis modéré à sévère chez les enfants de moins de 18 ans ?
Caractéristiques des études
Nous avons recherché tous les essais contrôlés randomisés (ECR) qui évaluent l'efficacité et l’innocuité des agents anti-TNF pour le traitement du psoriasis en plaques à long terme chez les personnes de moins de 18 ans. Nous avons consulté des bases de données jusqu'en juillet 2015. Une seule étude (avec trois phases : une phase randomisée de 12 semaines, en double aveugle et contrôlée par un placebo ; une phase ouverte de 24 semaines, et une phase randomisée de 12 semaines en double aveugle avec interruption et reprise du traitement) portant sur un agent anti-TNF (étanercept) testé sur 211 participants correspondait aux critères d'inclusion.
Principaux résultats
Les résultats de la seule étude incluse suggèrent qu'à la semaine 12, l'étanercept avait davantage réduit l'étendue du psoriasis chez les enfants que le placebo. Bien que quelques effets indésirables aient été signalés, ils ont été résolus sans problèmes ultérieurs. Nous n'avons pas trouvé de preuve des effets secondaires à long terme de ce médicament dans cette étude.
Valeur probante des données
Bien que cet ECR ait fourni des preuves de bonne qualité pour l’évaluation globale du médecin (Physician's Global Assessment, PGA) et pour tous les scores de l'indice de surface et de gravité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI : 75, 90 et 50), ainsi que des preuves de qualité moyenne pour les critères de jugement portant sur la qualité de vie, nous n'avons pas trouvé d’autre étude randomisée évaluant l'étanercept ou comparant d'autres agents anti-TNF, ce qui souligne la nécessité d'autres études randomisées bien conçues impliquant l'utilisation de thérapies biologiques chez les enfants et les jeunes atteints de psoriasis. Plusieurs études sont en cours ou n’ont pas encore été publiées. Nous prévoyons d'en inclure les résultats dans les prochaines mises à jour de cette revue.
Cette revue n'a trouvé qu'un seul essai contrôlé randomisé (ECR) évaluant le recours à ce type de thérapie biologique. Bien que le risque de biais de publication soit élevé puisque nous n'avons inclus qu'un seul ECR parrainé par l'industrie, les risques de biais d'allocation, de sélection, de performance, d'attrition et de déclaration sélective pour tous les critères de jugement (sauf pour l’échelle CDLQI, Children's Dermatology Life Quality Index) étaient faibles, et on n’a pas constaté d’effet indésirable grave à court terme.
Nous pouvons conclure, sur la base de cette seule étude incluse, que l'étanercept semble être efficace et sûr (au moins à court terme) pour le traitement du psoriasis de l’enfant. Toutefois, comme l'approche GRADE ne se réfère pas à des études individuelles mais à un ensemble de données probantes, nous attendrons les résultats des études en cours dans la perspective d’une mise à jour prochaine de cette revue. En outre, les futures études devraient évaluer des critères de jugement portant sur qualité de vie établis a priori et normaliser les mesures des critères de jugement primaires telles que le PASI 75 (Psoriasis Area and Severity Index), et devraient inclure le score PGA (Physician's Global Assessment) comme critère secondaire. De plus, il est nécessaire de rassembler et de signaler les événements indésirables de manière uniforme afin de mieux évaluer la sécurité.
Le psoriasis est une maladie chronique de la peau qui peut se développer à tout âge. Les estimations suggèrent que le psoriasis représente 4 % des maladies de la peau chez les enfants aux États-Unis et en Europe. Dans la plupart des cas, l'affection est bénigne et peut être traitée par des crèmes. Toutefois, un faible pourcentage d'enfants souffrent de maladie modérée à grave qui nécessite des médicaments tels que la ciclosporine ou le méthotrexate, et certains devront recevoir des injections d'agents biologiques plus récents, comme les médicaments anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) Les médicaments anti-TNF (comme l'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab) sont conçus pour réduire l'inflammation dans l'organisme causée par le facteur de nécrose tumorale. Les preuves de l’innocuité et de l'efficacité de ces agents biologiques contre le psoriasis pédiatrique font défaut.
Évaluer l'efficacité et l’innocuité des agents anti-TNF pour le traitement du psoriasis de l’enfant.
Nous avons consulté les bases de données suivantes jusqu'en juillet 2015 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2015, numéro 6), MEDLINE (depuis 1946), Embase (depuis 1974), et LILACS (depuis 1982). Nous avons également consulté 13 registres d'essais et vérifié les références bibliographiques des études incluses et des principaux articles de synthèse pour trouver d'autres références aux essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Nous avons cherché manuellement dans les actes de conférences et tenté de contacter des auteurs des essais ainsi que des fabricants de produits pharmaceutiques pertinents. Nous avons consulté les bases de données sur les effets indésirables de la Food and Drug Administration américaine et de l'Agence européenne des médicaments.
Tous les ECR pertinents qui ont évalué l'efficacité et la sécurité des agents anti-TNF pour le traitement du psoriasis en plaques chronique chez les personnes de moins de 18 ans.
Deux auteurs ont vérifié de façon indépendante les titres et les résumés et ont procédé à l'extraction des données ainsi qu’à l'évaluation du risque de biais des études incluses. L’un des auteurs de la revue a saisi les données dans le logiciel Review Manager (RevMan), et un autre les a vérifiées. Nous avons également essayé d'obtenir des précisions de la part des auteurs des essais sur les données peu claires, lorsque cela était possible.
Nos principaux critères de jugement étaient le nombre de participants, évalué par les enquêteurs, ayant obtenu une amélioration de 75 % sur l'indice de surface et de gravité du psoriasis-75 (Psoriasis Area and Severity Index, PASI 75) par rapport à l’inclusion, l'amélioration de la qualité de vie mesurée grâce à un instrument tel que l'indice de qualité de vie en dermatologie infantile (Children's Dermatology Life Quality Index, CDLQI), et les effets indésirables. Nos critères de jugement secondaires comprenaient la proportion de participants ayant atteint le PASI 50 et l'évaluation globale du médecin (Physician's Global Assessment, PGA).
Nous avons inclus une étude comprenant 211 participants (âge médian de 13 ans), dans laquelle l'étanercept (dosage allant de 0,8 à 50 mg par kilogramme de poids corporel) a été comparé à un placebo. Le suivi s'est déroulé sur une période de 48 semaines.
À la semaine 12, 57 % des participants qui ont reçu de l'étanercept ont atteint le PASI 75 contre 11% de ceux qui se sont vus administrer un placebo (risque relatif de 4,95, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 2,83 à 8,65 ; données probantes de qualité élevée). La réduction du risque absolu et le nombre de sujets à traiter pour obtenir un bénéfice avec l'étanercept étaient respectivement de 45 % (IC à 95 % : 33,95 à 56,40) et de 2 % (IC à 95 % : 1,77 à 2,95).
Le pourcentage d'amélioration par rapport à l’inclusion des scores sur l’échelle CDLQI à la semaine 12 était meilleur dans le groupe ayant reçu de l’etanercept que dans le groupe ayant reçu un placebo (52,3 % contre 17,5 %, respectivement (P = 0,0001)). L'analyse entre les groupes a montré une taille de l'effet cliniquement importante (différence moyenne de 2,30, IC à 95% de 0,85 à 3,75 ; données probantes de haute qualité). Toutefois, les moyennes, les médianes et les résultats des différences minimales importantes ainsi que les résultats de l'inventaire de la qualité de vie pédiatrique (Pediatric Quality of Life Inventory), de l'échelle d'impact de Stein sur la famille (Stein Impact on Family Scale) et du profil d'auto-perception de Harter pour les enfants (Self-Perception Profile for Children) doivent être interprétés avec prudence, car il ne s'agissait pas de critères de jugement présélectionnés.
Trois effets indésirables graves ont été signalés, mais ils ont été résolus sans séquelles. Des décès ou d’autres effets tels que des tumeurs malignes, des maladies opportunistes, la tuberculose ou la démyélinisation n'ont pas été signalés dans l'étude incluse.
En outre, 13 % des participants du groupe placebo et 53 % du groupe étanercept présentaient un score PGA correspondant à clair ou presque clair (risque relatif de 3,96, IC à 95 % de 2,36 à 6,66 ; preuves de haute qualité) à la semaine 12.
Post-édition : Guillaume Pellet--Flandin - Révision : Inès Couly (M2 ILTS, Université de Paris)