Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures distales de l'humérus chez l'adulte

L'humérus distal est l'extrémité de l'os du bras (l'humérus) et forme la partie supérieure de l'articulation du coude. Sa structure est très complexe car il est relié aux deux os de l'avant-bras (le radius et l'ulna) afin de permettre une grande amplitude de mouvement : la flexion et l'extension du coude, et la rotation de l'avant-bras. Les fractures de l'humérus distal se produisent le plus souvent chez les jeunes hommes suite à un traumatisme à haute énergie ; ou chez les femmes plus âgées, de 60 ans et plus, qui souffrent généralement d'ostéoporose et dont la fracture est provoquée par une chute à faible énergie. La plupart des fractures distales de l'humérus nécessitent une intervention chirurgicale parce que le mouvement du coude est soit très difficile soit impossible. La réduction à ciel ouvert avec fixation interne, afin de maintenir les fragments d'os en place jusqu'à ce que l'os soit guéri, avec différentes plaques et techniques de fixation est le traitement chirurgical standard, en particulier chez les patients très jeunes. Le remplacement total du coude ou arthroplastie consiste à remplacer l'articulation du coude formée par les extrémités osseuses de l'humérus distal et de l'ulna par une articulation artificielle. Les restrictions imposées concernant le soulèvement, indépendamment de l'âge, sont nécessaires pour réussir une arthroplastie totale du coude.

Malgré des recherches exhaustives, nous n'avons identifié que trois essais contrôlés randomisés de petite taille totalisant 109 participants. Chaque essai a examiné des interventions différentes pour le traitement d'une fracture intra-articulaire complète dans laquelle la surface de l'articulation est séparée de la diaphyse de l'humérus. Un essai a comparé la réduction à ciel ouvert avec fixation interne au remplacement total du coude chez des personnes âgées de 65 ans et plus. Celui-ci a trouvé certaines preuves limitées que la fixation interne parfois n'est pas pratique pour certaines fractures plus complexes et difficiles et que les personnes traitées par le remplacement total du coude peuvent obtenir un meilleur résultat très tôt (autour de six mois). Le deuxième essai a comparé deux techniques de positionnement de deux plaques utilisées pour la fixation interne. Celles-ci étaient soit perpendiculaires (lorsque les plaques étaient à angle droit les unes par rapport aux autres le long de l'os) soit parallèles (lorsque les plaques étaient d'un côté ou de l'autre de l'os). L'essai n'a pas permis de mettre en évidence des différences majeures au niveau du résultat entre les deux méthodes. Le troisième essai n'a pas fourni de preuves probantes d'une différence entre les deux approches chirurgicales pour la prise en charge préopératoire du dysfonctionnement du nerf cubital.

Dans l'ensemble, aucun de ces trois essais de taille insuffisante n'a fourni de preuves probantes permettant de déterminer laquelle des interventions chirurgicales testées était la plus appropriée. La revue n'a trouvé aucune preuve pour orienter l'utilisation des méthodes plus récentes de fixation chirurgicale, spécifiquement l'utilisation de plaques à verrouillage.

Conclusions des auteurs: 

Globalement, cette revue a constaté que les preuves issus des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés sont soit inexistantes soit insuffisantes pour déterminer si la chirurgie est la plus appropriée, et quelles interventions chirurgicales sont les plus appropriées, pour la prise en charge des différents types de fractures distales de l'humérus. Des essais contrôlés randomisés à grande échelle et multicentriques, bien conçus et convenablement rapportés, examinant les interventions actuelles, telles que les systèmes de plaques à verrouillage et prédécoupées, sont nécessaires.

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Contexte: 

Les fractures distales de l'humérus chez l'adulte sont des blessures relativement rares qui nécessitent une intervention chirurgicale dans la plupart des cas. Il n'y a pas de consensus concernant la meilleure prise en charge des fractures distales de l'humérus chez l'adulte, notamment sur le rôle du traitement conservateur, l'approche chirurgicale appropriée, les stratégies de fixation, le rôle de l'arthroplastie totale du coude et la manipulation des nerfs tels que le nerf cubital.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfices et préjudices) des interventions chirurgicales pour les fractures distales de l'humérus chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (mai 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numéro 4), MEDLINE (de 1946 jusqu'à la 4ème semaine d'avril 2012), EMBASE (de 1980 jusqu'à la 17ème semaine de 2012), Current Controlled Trials (1er mai 2012), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP pour « International Clinical Trials Registry Platform ») (1er mai 2012) et les bibliographies des rapports sur les essais et des articles pertinents.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés relatifs à la prise en charge des fractures distales de l'humérus chez l'adulte ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études, évalué leurs risques de biais et extrait les données de manière indépendante. Le regroupement des données n'a pas été possible en raison de l’hétérogénéité des études.

Résultats principaux: 

Trois essais contrôlés randomisés de petite taille, totalisant 109 participants présentant des fractures distales de l'humérus de type C selon l'Association d'orthopédie et de traumatologie/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (OTA/AO), ont été inclus. Globalement, la qualité des preuves disponibles est limitée. Il en est de même pour les petits effectifs et les biais de détection dus à l'absence de mise en aveugle des critères de jugement subjectifs, et les méthodes et les résultats des trois essais qui ont été partiellement rapportés.

Un essai, portant sur 42 participants, a comparé la réduction à ciel ouvert avec fixation interne (ORIF) à l'arthroplastie totale du coude (ATC) chez des patients âgés de plus de 65 ans. Sur les 40 participants ayant fait l'objet d'un suivi pendant deux années, cinq ORIF assignées ont été converties en peropératoire en une arthroplastie totale du coude (ATC). Ces participants ont été croisés dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC) dans les analyses. Les résultats rapportés du score MEPS (Mayo Elbow Performance Score) ont été systématiquement meilleurs dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC) au bout d'un suivi de 6, 12 et 24 mois, tandis que les résultats du score DASH (Disability of the Arm, Shoulder, Hand) ont montré une supériorité à court terme (au bout de 6 mois), mais pas à plus long terme (au bout de 12 et 24 mois), dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC). Les résultats du taux de réinterventions, du taux de complications et de l'amplitude de mouvement du coude n'ont pas révélé de différences statistiquement significatives entre les deux groupes. Tandis qu'une analyse en intention de traiter de l'échec du traitement, lorsque les cinq participants croisés sont inclus dans le groupe auquel ils ont été assignés initialement, est en faveur de l'arthroplastie totale du coude (ATC), le résultat n'a pas atteint de signification statistique (9/21 contre 3/21 ; RR 3,00, IC à 95 % 0,94 à 9,55).

Le deuxième essai, portant sur 38 patients mais rapportant des résultats pour 35, a comparé les stratégies de fixation par doubles plaques perpendiculaires aux doubles plaques parallèles. Un manque de différences significatives a systématiquement été observé entre les deux groupes de traitement en termes de score MEPS, de taux de réinterventions pour les complications (3/17 contre 3/18 ; RR 1,06, IC à 95 % 0,25 à 4,54), de taux de complications et d'amplitude de mouvement de l'articulation du coude.

Le troisième essai, qui avait inclus 29 patients présentant des symptômes préopératoires de compression du nerf cubital, a comparé la transposition subfasciale antérieure à la décompression in situ du nerf cubital. Bien que les résultats concernant la récupération complète de la fonction du nerf cubital (12/15 contre 8/14 ; RR 1,4, IC à 95 % 0,83 à 2,35) et les grades basés sur le système d'évaluation Bishop aient semblé favoriser le groupe de transposition, aucune des différences n'était statistiquement significative.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.