دیستال استخوان هومروس (distal humeral)، قسمت انتهایی استخوان بازو (هومروس (humerus)) بوده و بخش بالایی مفصل آرنج را تشکیل میدهد. ساختار آن بسیار پیچیده است زیرا با هر دو استخوان ساعد (رادیوس (radius) و اولنا (ulna)) متصل میشود تا دامنه حرکتی وسیعی را امکانپذیر سازد: در خم و راست شدن آرنج، و چرخش ساعد. شکستگیهای دیستال استخوان هومروس اغلب در مردان جوان و به دلیل ترومای با انرژی بالا رخ میدهد؛ یا در زنان مسن، 60 سال و بالاتر، که معمولا مبتلا به استئوپوروز (osteoporosis) بوده و شکستگی آنها ناشی از زمین خوردن با انرژی کم است. بیشتر شکستگیهای دیستال استخوان هومروس نیازمند مداخله جراحی هستند، زیرا حرکت آرنج یا بسیار دشوار است یا غیرممکن. روش جااندازی باز و تثبیت داخلی (open reduction and internal fixation)، به منظور نگهداشتن قطعات استخوان در جای خود تا زمان بهبودی استخوان، با استفاده از انواع پلیتها (plate) و تکنیکهای تثبیت، درمان جراحی استاندارد، بهویژه در بیماران جوانتر، محسوب میشود. تعویض یا آرتروپلاستی (arthroplasty) کامل آرنج، فرایندی است که در آن انتهای استخوانهای دیستال استخوان هومروس و اولنا که مفصل آرنج را تشکیل میدهند، با یک مفصل مصنوعی جایگزین میشوند. محدودیتهای تحمیلشده در بلند کردن اجسام، صرفنظر از سن، برای موفقیت آرتروپلاستی کامل آرنج ضروری است.
علیرغم انجام یک جستوجوی جامع، فقط سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده کوچک را با مجموع 109 شرکتکننده شناسایی کردیم. هر کارآزمایی، مداخلات مختلفی را برای درمان یک شکستگی کامل داخل مفصلی، که در آن سطح مفصل از تنه استخوان هومروس جدا میشود، بررسی کرد. یک کارآزمایی، روش جااندازی باز و تثبیت داخلی را در مقایسه با تعویض کامل آرنج در افراد 65 سال و بالاتر ارزیابی کرد. این کارآزمایی، شواهد محدودی را پیدا کرد مبنی بر اینکه تثبیت داخلی گاهی برای برخی از شکستگیهای پیچیدهتر و سختتر عملی نیست و افرادی که تعویض کامل آرنج را انجام میدهند، ممکن است در اوایل (حدود شش ماه) پیامد بهتری داشته باشند. کارآزمایی دوم، دو روش را برای جاگذاری دو نوع پلیت مورد استفاده برای تثبیت داخلی با یکدیگر مقایسه کرد. این روشها عبارت بودند از جاگذاری پلیت به شکل عمودی (که پلیتها در زوایای قائمه نسبت به یکدیگر در امتداد استخوان قرار گرفتند) یا به شکل موازی (که پلیتها در دو طرف استخوان قرار داشتند). این کارآزمایی هیچ تفاوت عمدهای را در پیامد میان این دو روش پیدا نکرد. کارآزمایی سوم، شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت بین دو رویکرد جراحی بهمنظور مدیریت اختلال عملکرد عصب اولنار (ulnar) پیشاز جراحی ارائه نداد.
در مجموع، هیچیک از این سه کارآزمایی کوچک، شواهد کافی را برای تعیین اینکه کدامیک از مداخلات جراحی بررسیشده مناسبتر هستند، ارائه نکردند. این مرور، هیچ شواهدی را برای آگاهی از روشهای جدیدتر تثبیت جراحی، بهویژه استفاده از پلیتهای قفلشونده، نیافت.
مطالعه چکیده کامل
شکستگیهای دیستال استخوان هومروس (distal humeral) در بزرگسالان، آسیبهای نسبتا نادری هستند که در بیشتر موارد به مداخله جراحی نیاز دارند. در مورد تعیین بهترین روش مدیریت شکستگیهای دیستال استخوان هومروس در بزرگسالان، از جمله نقش درمان محافظهکارانه، رویکرد جراحی مناسب، راهبردهای تثبیت شکستگی، نقش آرتروپلاستی کامل آرنج و نحوه کنترل اعصابی مانند عصب اولنار (ulnar)، اتفاقنظر وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیبها) مداخلات جراحی برای مدیریت بالینی شکستگیهای دیستال استخوان هومروس در بزرگسالان.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (می 2012)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین ( کتابخانه کاکرین ، سال 2012، شماره 4)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 4 اپریل 2012)؛ EMBASE (1980 هفته 17ام سال 2012)؛ Current Controlled Trials (در تاریخ 1ام می 2012)، پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (در تاریخ 1ام می 2012) و کتابشناختیهای (bibliography) گزارشهای کارآزمایی و مقالات مرتبط را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و شبه-تصادفیسازی و کنترلشدهای وارد این مرور شدند که در زمینه مدیریت شکستگیهای دیستال استخوان هومروس در بزرگسالان انجام شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، به انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج دادهها پرداختند. تجمیع دادهها به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) مطالعه غیرممکن بود.
نتایج اصلی
سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده کوچک، با مجموع 109 شرکتکننده دچار شکستگیهای دیستال استخوان هومروس از نوع C، براساس طبقهبندی انجمن ارتوپدی تروما/کارگروه سوالات استئوسنتز (Orthopaedic Trauma Association/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; OTA/AO) وارد این مرور شدند. بهطور کلی، سطح کیفیت شواهدی که وجود داشت، محدود بود. علاوهبر حجم نمونههای کوچک و سوگیری تشخیص (detection bias) ناشی از عدم کورسازی (blinding) نسبت به پیامدهای ذهنی، روشها و نتایج هر سه کارآزمایی بهطور ناقص گزارش شدند.
یک کارآزمایی، شامل 42 شرکتکننده، جااندازی باز-تثبیت داخلی (open reduction-internal fixation; ORIF) را با آرتروپلاستی کامل آرنج (total elbow arthroplasty; TEA) در بیماران بالای 65 سال مقایسه کرد. از 40 شرکتکنندهای که به مدت دو سال پیگیری شدند، پنج بیمار که به روش ORIF اختصاص یافتند، حین انجام جراحی به روش TEA تغییر یافتند. این شرکتکنندگان در آنالیزها به گروه TEA منتقل شدند (طراحی متقاطع (cross-over)). نتایج گزارششده بر اساس نمرات عملکرد آرنج مایو (Mayo Elbow Performance Score; MEPS) در گروه TEA در پیگیری انجامشده پساز 6؛ 12 و 24 ماه بهطور منسجمی بهتر بود، در حالی که نمرات ناتوانی بازو، شانه و دست (Disability of the Arm, Shoulder, Hand; DASH)، بهبودی کوتاهمدت (پساز 6 ماه) را در گروه TEA نشان داد، اما این برتری در طولانیمدت (پساز 12 و 24 ماه) مشاهده نشد. هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در نتایج مربوط به نرخ جراحی مجدد، نرخ عوارض و دامنه حرکتی آرنج میان دو گروه یافت نشد. در حالی که آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) برای شکست درمان، که در آن پنج شرکتکننده متقاطع در گروه تخصیصیافته اصلی خود قرار میگیرند، به نفع TEA است، این نتیجه به اهمیت آماری نرسید (9/21 در مقایسه با 3/21؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.94 تا 9.55).
کارآزمایی دوم که شامل 38 بیمار بود اما نتایج را برای 35 بیمار گزارش کرد، راهبردهای تثبیت با پلیت (plate) دوتایی عمودی (perpendicular) را در مقایسه با پلیت دوتایی موازی (parallel) ارزیابی کرد. یافتهای همسو و سازگار مبنی بر عدم وجود تفاوت معنیدار میان دو گروه درمانی از نظر MEPS، جراحی مجدد به دلیل بروز عوارض (3/17 در مقایسه با 3/18؛ RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.25 تا 4.54)، عوارض و دامنه حرکتی مفصل آرنج، به دست آمد.
سومین کارآزمایی، که شامل 29 بیمار با نشانههای فشردگی عصب اولنار پیشاز جراحی بود، جابهجایی سابفاشیال قدامی را با رفع فشار درجا (in situ) در عصب اولنار مقایسه کرد. اگرچه نتایج مربوط به بهبودی کامل عملکرد عصب اولنار (12/15 در مقایسه با 8/14؛ RR: 1.4؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.35) و نمرات مبتنی بر سیستم رتبهبندی Bishop به نفع گروه جابهجایی بود، هیچیک از تفاوتها از اهمیت آماری برخوردار نبودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بهطور کلی، این مرور نشان داد که شواهد کافی از کارآزماییهای تصادفیسازی یا شبه-تصادفیسازی و کنترلشده برای تعیین اینکه جراحی، مناسبترین روش برای مدیریت انواع مختلف شکستگیهای دیستال استخوان هومروس است یا خیر، و کدام مداخلات جراحی مناسبترین هستند، وجود ندارد یا اصلا هیچ شواهدی وجود ندارد. انجام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بزرگ و چندمرکزی با طراحی و گزارشدهی مناسب برای بررسی مداخلات فعلی، مانند سیستمهای تثبیت با پلیت از پیشقالبگیریشده و قفلشونده، ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
