Antibiothérapie pour le traitement des endocardites infectieuses

Question de la revue

Nous avons cherché à évaluer les preuves existantes concernant les bénéfices et les risques cliniques des différents schémas d'antibiothérapie utilisés pour traiter les personnes atteintes d'endocardite infectieuse.

Contexte

Une endocardite infectieuse est une infection de la paroi interne du cœur. Il s'agit d'une infection grave souvent fatale et la chirurgie cardiaque peut être nécessaire. Les antibiotiques sont des médicaments servant à traiter les infections ainsi que la pierre angulaire du traitement de l'endocardite infectieuse. Malgré cela, des différences surprenantes existent entre les recommandations concernant l'antibiothérapie de cette affection. De plus, du fait des doses et de la durée du traitement, ces antibiotiques peuvent avoir de graves effets secondaires, tels que des atteintes rénale et de l'oreille, ainsi que l'apparition de réactions allergiques.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié uniquement quatre études comparant différents schémas d'antibiothérapie. Ils incluaient un nombre limité de personnes. Chaque essai portait sur différents types et doses d'antibiotiques. Ces études ont été publiées entre 1998 et 2006 et ont été menées aux États-Unis, en Espagne et en Finlande. Ces preuves sont à jour au 30 avril 2015.

Résultats principaux

Une étude montrait des résultats imprécis sur la mortalité toutes causes confondues. Une étude suggérait qu'un schéma d'antibiothérapie était supérieur à un autre (la gentamycine associée à la cloxacilline était supérieure à la gentamycine associée soit à la vancomycine ou soit à la teicoplanine). Deux études ne montraient aucune différence entre les antibiothérapies utilisées. En ce qui concerne la nécessité d'une chirurgie cardiaque, la persistance d'infections non contrôlées ou la récidive de l'endocardite, les connaissances sont imprécises. Aucun essai n'a évalué les complications emboliques septiques (lorsque l'infection chemine à travers le corps et entraîne une infection dans d'autres zones, par exemple la colonne vertébrale, les yeux ou les poumons) ou la qualité de vie. Nous n'avons pas de données concernant le niveau de sûreté de ces médicaments.

Qualité des preuves

La confiance dans les résultats de cette revue est très faible. Les preuves actuelles ne permettent pas de recommander ou réfuter un quelconque schéma d'antibiothérapie pour le traitement des endocardites infectieuses. Les études présentaient des limitations dans la manière dont elles ont été conçues et réalisées, et trois étaient supportées par le fabricant du médicament évalué. En outre, le nombre limité de patients inclus dans les études conduit à des résultats incertains. Des études à plus grande échelle sont nécessaires afin d'obtenir des informations supplémentaires concernant les meilleurs antibiothérapies pour le traitement de personnes atteintes d'une endocardite infectieuse.

Conclusions des auteurs: 

Des données limitées et de faible qualité ont suggéré qu'il n'y avait aucune différence significative entre les schémas d'antibiothérapie en termes de taux de guérison ou d'autres résultats cliniques pertinents. Cependant, en raison de la très faible qualité des preuves, une confirmation est nécessaire. La conclusion de cette revue Cochrane était basée sur des essais contrôlés randomisés avec un risque de biais élevé. En conséquence, les preuves actuelles ne permettent pas de recommander ou réfuter un quelconque schéma d'antibiothérapie pour le traitement d'une endocardite infectieuse.

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Contexte: 

Une endocardite infectieuse est une infection microbienne de l'endocarde. Les antibiotiques sont la pierre angulaire du traitement, mais leur utilisation n'est pas standardisée, en raison des différences dans la présentation, des populations touchées et de la grande variété de micro-organismes pouvant être responsables.

Objectifs: 

Evaluer les preuves existantes concernant les bénéfices et les risques cliniques des différentes antibiothérapie utilisées dans le traitement de personne atteinte d'une endocardite infectieuse.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons réalisé des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE Classic et EMBASE, LILACS, CINAHL et le Conference Proceedings Citation Index, le 30 avril 2015. Nous avons également effectué des recherches dans trois registres d'essais et effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles inclus. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés évaluant les effets des antibiothérapies utilisées dans le traitement d'une possible endocardite infectieuse diagnostiquée conformément aux critères de Duke modifiée. Nous avons pris en compte la mortalité toutes causes confondues, les taux de guérison et les événements indésirables comme critères de jugement principaux. Nous avons exclu les personnes atteintes de possibles endocardites infectieuses et les femmes enceintes.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont effectué indépendamment la sélection des études, l'évaluation du « Risque de biais » et l'extraction des données en double. Nous avons créé des tableaux « Résumé des résultats » et utilisé la méthodologie GRADE pour évaluer la qualité des études. Nous avons décrit les études incluses de manière narrative.

Résultats principaux: 

Quatre essais contrôlés randomisés de petite taille portant sur 728 participants assignés/224 participants analysés, répondaient à nos critères d'inclusion. Ces essais présentaient un risque élevé de biais. Des sociétés pharmaceutiques supportaient deux des essais. Nous n'avons pas été en mesure de combiner les données en raison de l'hétérogénéité des définitions des critères de jugement et les différents antibiotiques utilisés.

Les essais inclus comparaient les protocoles d'antibiothérapie suivants. Le premier essai comparait les quinolones (lévofloxacine) en association au traitement standard (penicilline anti-staphylococcique (cloxacilline ou dicloxacilline), aminoglycoside (tobramycin ou nétilmicine) et rifampicine) versus le traitement standard, rapportant uniquement des effets incertains sur la mortalité toutes causes confondues (8/31 (26 %) avec lévofloxacine associée au traitement standard versus 9/39 (23 %) avec le traitement standard seul ; RR 1,12, IC à 95 % 0,49 à 2,56, preuves de très faible qualité). Le deuxième essai comparait la daptomycine par rapport à une faible dose de gentamicine associée à une pénicilline anti-staphylococcique (nafcilline, oxacilline ou flucloxacilline) ou la vancomycine. Cela a montré des effets incertains en termes de taux de guérison (9/28 (32,1 %) avec la daptomycine versus 9/25 (36 %) avec une faible dose de gentamicine et de la pénicilline anti-staphylococcique ou la vancomycine, RR de 0,89, IC à 95 % 0,42 à 1,89 ; preuves de très faible qualité). Le troisième essai comparait la cloxacilline associée à la gentamicine versus un glycopeptide (vancomycine ou la teicoplanine) associé à la gentamicine. Chez les participants recevant de la gentamicine en association avec un glycopeptide seulement 13/23 (56 %) ont été guéris versus 11/11 (100 %) recevant de la cloxacilline en association avec la gentamicine (RR 0,59, IC à 95 % 0,40 à 0,85 ; preuves de très faible qualité). Le quatrième essai comparait la ceftriaxone associée à la gentamicine versus de la ceftriaxone seule, cet essai n'a trouvé aucune différence significative en termes de guérison (15/34 (44 %) avec la ceftriaxone associée à la gentamicine versus 21/33 (64 %) avec la ceftriaxone seule, RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,10 ; preuves de très faible qualité).

Les essais ont rapporté des événements indésirables, la nécessité d'une chirurgie cardiaque,la persistance d'une infection non contrôlée et la rechute de l'endocardite infectieuse et ils n'ont pas conclu à l'existence de différences significatives entre les groupes de comparaison (preuves de très faible qualité). Aucun essai n'a évalué les embolies septiques ou la qualité de vie.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Charles Evrard et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.