Le régime méditerranéen pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Il est bien établi à présent que le régime alimentaire joue un rôle majeur dans le risque de maladies cardiovasculaires. Le modèle de régime alimentaire traditionnel dit « Méditerranéen » est particulièrement intéressant en raison d’observations répétées depuis les années 1960 selon lesquelles les populations des pays du bassin méditerranéen, tels que la Grèce et l'Italie, ont une mortalité par maladies cardiovasculaires plus faible que celles de populations d'Europe du nord ou des États-Unis, probablement en lien avec des habitudes alimentaires différentes.

Cette revue a évalué les effets de la prestation de conseils diététiques pour l’adoption d’un régime méditerranéen ou de la distribution d’aliments inclus dans le régime méditerranéen (ou les deux) sur l'apparition ou la récurrence de maladies cardiovasculaires et sur la réduction des facteurs de risque qui y sont associés chez des adultes en bonne santé, des personnes à risque accru de maladies cardiovasculaires, et des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires. Les définitions d'un régime alimentaire méditerranéen varient et nous n'avons inclus que des essais contrôlés randomisés (ECR) d'interventions qui ont fait état des deux composantes clés suivantes : un rapport élevé d’acides gras monoinsaturés/acides gras saturés (utilisation d'huile d'olive comme ingrédient principal de cuisson et/ou consommation d'autres aliments traditionnels riches en acides gras monoinsaturés comme les noix) et un apport élevé en aliments d’origine végétale, notamment les fruits, les légumes, et les légumineuses. Les composantes suivantes ont aussi été incluses : une consommation faible à modérée de vin rouge ; une consommation élevée de céréales complètes ; une faible consommation de viande et de produits carnés, et une consommation accrue de poisson ; une consommation modérée de lait et de produits laitiers. Le groupe témoin a fait l'objet d'une intervention minimale, de soins habituels, d'une autre intervention diététique ou n’a fait l’objet d’aucune intervention. Nous avons trouvé 30 ECR (49 articles) répondant à ces critères. Nous avons trouvé une énorme variation entre les essais concernant les participants recrutés et les différentes interventions diététiques. Nous avons regroupé les études sur les effets d'une alimentation de type méditerranéen dans les quatre catégories suivantes, afin de faciliter l’interprétation des résultats :

1. Une intervention diététique méditerranéenne comparée à l'absence d'intervention ou à une intervention minimale pour prévenir l'apparition de maladies cardiovasculaires ;

2. Une intervention diététique méditerranéenne comparée à une autre intervention diététique pour prévenir l'apparition de maladies cardiovasculaires ;

3. Une intervention diététique méditerranéenne comparée à une prise en charge habituelle des personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire pour prévenir la récurrence ;

4. Une intervention diététique méditerranéenne comparée à une autre intervention diététique pour prévenir la récurrence.

Peu d'essais ont examiné l'apparition de maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes ou non d'une maladie au départ. Un grand essai mené auprès de personnes présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire a montré que l'intervention alimentaire méditerranéenne présentait un avantage par rapport à un régime pauvre en graisses quant au risque d'accident vasculaire cérébral, mais pas en ce qui concerne le risque de crise cardiaque ou les décès dus aux maladies cardiaques ou à d’autres causes. Une autre étude chez des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires a révélé un bénéfice de l'intervention diététique méditerranéenne sur le risque de décès dû à une maladie cardiaque ou à d'autres causes. Nous avons jugé que ces deux études fournissaient des données de valeur probante faible à moyenne. Nous avons dû exclure deux études de nos analyses par crainte que les données ne soient pas fiables. Les autres essais cliniques inclus dans cette revue ont mesuré les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. Nous avons trouvé des données de valeur probante faible à moyenne indiquant certains changements bénéfiques sur les taux de lipides et la tension artérielle avec un régime de type méditerranéen chez les personnes sans maladie. Chez les personnes déjà atteintes d'une maladie cardiovasculaire, nous avons trouvé des données de valeur probante faible à très faible pour suggérer que l'alimentation de type méditerranéen n'avait aucun effet sur les facteurs de risque. Les effets secondaires potentiels du régime alimentaire examinés dans deux essais se sont avérés être soit absents, soit mineurs.

Cette revue conclut que, malgré le grand nombre d'essais inclus, il subsiste des incertitudes quant aux effets d'un régime méditerranéen sur l'apparition de maladies cardiovasculaires et sur les facteurs de risque chez les personnes atteintes ou non de maladies cardiovasculaires. Nous avons trouvé sept essais qui sont toujours en cours et dont les résultats seront incorporés à cette revue, dès qu’ils seront disponibles, afin d’essayer de réduire les incertitudes sur les résultats de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Malgré le nombre relativement élevé d'études incluses dans cette revue, il subsiste une incertitude quant aux effets d'un régime de type méditerranéen sur les critères de jugement cliniques et les facteurs de risque de MCV, tant pour la prévention primaire que secondaire. La valeur probante des données à l'appui de bénéfices modestes sur des facteurs de risque de MCV dans la prévention primaire est faible ou moyenne, et un petit nombre d'études font état d’effets indésirables minimes. Il y a peu de données probantes en faveur d’un rôle dans la prévention secondaire. Les études en cours pourraient apporter davantage de certitude à l'avenir.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'étude des sept pays dans les années 1960 a montré que les populations de la région méditerranéenne connaissaient un taux de mortalité due aux maladies coronariennes (MC) moins élevé, probablement en raison de leurs différents régimes alimentaires. Des études observationnelles ultérieures ont confirmé les avantages de l'adhésion à un régime alimentaire méditerranéen sur les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (MCV), mais les données probantes provenant d’essais cliniques sont plus limitées.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité d'un régime de type méditerranéen pour la prévention primaire et secondaire des MCV.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2018, numéro 9) ; MEDLINE (Ovid, 1946 au 25 septembre 2018) ; Embase (Ovid, 1980 à 2018 semaine 39) ; Web of Science Core Collection (Thomson Reuters, 1900 au 26 septembre 2018) ; DARE Numéro 2 sur 4, 2015 (Bibliothèque Cochrane) ; HTA Numéro 4 sur 4, 2016 (Bibliothèque Cochrane) ; NHS EED Numéro 2 sur 4, 2015 (Bibliothèque Cochrane). Nous avons effectué des recherches dans les registres d’essais cliniques et n'avons appliqué aucune restriction linguistique.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) sur des adultes en bonne santé et des adultes à risque élevé de MCV (prévention primaire) et sur ceux présentant une MCV établie (prévention secondaire). Les deux éléments clés suivants ont été nécessaires pour parvenir à notre définition d'un régime de type méditerranéen : un ratio élevé d’acides gras monoinsaturés/acides gras saturés (utilisation d'huile d'olive comme ingrédient principal de cuisson et/ou consommation d'autres aliments traditionnels riches en acides gras monoinsaturés comme les noix) et une consommation élevée d'aliments d’origine végétale, notamment les fruits, les légumes, et les légumineuses. Les composantes suivantes ont aussi été incluses : une consommation faible à modérée de vin rouge ; une consommation élevée de céréales complètes ; une faible consommation de viande et de produits carnés, et une consommation accrue de poisson ; une consommation modérée de lait et de produits laitiers. L'intervention pouvait prendre la forme de conseils diététiques, d’une distribution d'aliments appropriés, ou des deux. Le groupe témoin n'a reçu aucune intervention, ou a reçu une intervention minimale, des soins habituels, ou une autre intervention diététique. Les critères de jugement comprenaient les événements cliniques et les facteurs de risque cardiovasculaires. Nous n'avons inclus que les essais avec des périodes de suivi d’au moins trois mois définies comme étant la période d'intervention plus le suivi post-intervention.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les études à inclure, extrait les données, et évalué le risque de biais. Nous avons effectué quatre comparaisons principales :

1. Intervention diététique méditerranéenne comparée à aucune intervention ou intervention minimale pour la prévention primaire ;

2. Intervention diététique méditerranéenne comparée à une autre intervention diététique pour la prévention primaire;

3. Intervention diététique méditerranéenne comparée à des soins habituels pour la prévention secondaire ;

4. Intervention diététique méditerranéenne comparée à une autre intervention diététique pour la prévention secondaire.

Résultats principaux: 

Dans cette revue actualisée, 30 ECR (49 articles) (12 461 participants randomisés) et sept essais en cours répondaient à nos critères d'inclusion. La majorité des essais a contribué à la prévention primaire : comparaisons 1 (neuf essais) et 2 (13 essais). Les essais de prévention secondaire ont été inclus pour les comparaisons 3 (deux essais) et 4 (quatre essais plus deux autres essais qui ont été exclus des analyses principales en raison de craintes liées à la fiabilité des données).

Des effets indésirables rapportés dans deux essais se sont avérés être soit absents soit mineurs (données de valeur probante faible à moyenne). Aucun essai n'a porté sur les coûts ou la qualité de vie liée à la santé.

Prévention primaire

Les études incluses pour la comparaison 1 ne faisaient pas état des critères de jugement cliniques (mortalité due aux MCV, mortalité totale, ou critères de jugement non mortels comme l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral). L'essai PREDIMED (inclus dans la comparaison 2) a été retiré et réanalysé à la suite de problèmes concernant la randomisation dans deux des 11 sites. Des données de faible valeur probante montrent que l'intervention PREDIMED (7747 participants ; conseils pour suivre un régime méditerranéen plus huile extra vierge ou noix par rapport aux régimes pauvres en graisse) n'a eu que peu ou pas d'effet sur la mortalité due aux MCV (rapport de risque (RR) 0,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,50 à 1,32) ou sur la mortalité totale (HR 1,0, IC à 95 % 0,81 à 1,24) sur une période de 4,8 ans. Il y a toutefois eu une réduction du nombre d'accidents vasculaires cérébraux avec l'intervention PREDIMED (RR 0,60, IC à 95 % : 0,45 à 0,80), une diminution de 24/1000 à 14/1000 (IC à 95 % : 11 à 19, données de valeur probante moyenne). En ce qui concerne les facteurs de risque de MCV aux fins de la comparaison 1, des données de faible valeur probante suggéraient une faible réduction possible du cholestérol total (-0,16 mmol/L, IC à 95 % -0,32 à 0,00), des données de valeur probante moyenne suggéraient une réduction de la tension systolique (-2,99 mmHg, IC à 95 % -3,45 à -2,53) et diastolique (-2,0 mmHg, IC à 95 % -2,29 à -1,71), et des données de valeur probante faible ou très faible ne suggéraient que peu voire pas d’effet sur le cholestérol LDL ou HDL et les triglycérides. Pour la comparaison 2, il y avait des données de valeur probante moyenne suggérant une faible réduction possible du cholestérol LDL (-0,15 mmol/L, IC à 95 % -0,27 à -0,02) et des triglycérides (-0,09 mmol/L, IC à 95 % -0,16 à -0,01) et des données de valeur probante moyenne voire faible ne suggérant que peu ou pas d’effet sur le cholestérol total, le cholestérol HDL, ou la tension artérielle.

Prévention secondaire

Pour la prévention secondaire, l'étude Lyon Diet Heart Study (comparaison 3) a examiné l'effet des conseils pour suivre un régime méditerranéen et la supplémentation avec une margarine de colza par rapport à des soins habituels pendant 46 mois chez 605 patients atteints de maladies coronariennes ; des données de faible valeur probante suggéraient une réduction des estimations ajustées de la mortalité par MCV (RR 0,35, IC à 95 % 0,15 à 0,82) et de la mortalité totale (RR 0,44, IC à 95 % 0,21 à 0,92) avec l'intervention. Un petit essai clinique seulement (101 participants) a fourni des estimations non ajustées pour les critères de jugement cliniques composites aux fins de la comparaison 4 (données de très faible valeur probante suggérant un effet incertain). Pour la comparaison 3, il y avait des données de faible valeur probante ne suggérant que peu ou pas d'effet d'un régime méditerranéen sur les taux de lipides et des données de très faible valeur probante ne suggérant que peu ou pas d'effet sur la tension artérielle. De même, pour la comparaison 4, où seulement deux essais ont contribué aux analyses, il y avait des preuves de valeur probante faible à très faible ne suggérant que peu voire pas d'effet de l'intervention sur les taux de lipides ou la tension artérielle.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Barbara DELAGE et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.