Utilisation de fibrates pour les patients sans maladie cardiovasculaire établie

Question de la revue

Quels sont les avantages et les inconvénients de l’utilisation de fibrates par rapport à un placebo ou aux soins habituels pour la prévention des maladies cardiovasculaires chez les personnes présentant un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire ?

Contexte

Les maladies cardiovasculaires sont la cause la plus fréquente de décès, de maladie, d’invalidité et de baisse de la qualité de vie dans les pays industrialisés. L’un des principaux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire est un taux élevé de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL, le « mauvais » cholestérol). En outre, les personnes présentant un taux sérique élevé de triglycérides et un faible taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL, le « bon » cholestérol) courent également un risque accru d’événements cardiovasculaires tels que les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Les fibrates réduisent le taux sérique de triglycérides, augmentent légèrement le cholestérol HDL et réduisent légèrement le LDL. En conséquence, un traitement au long cours avec des fibrates peut aider à prévenir les événements cardiovasculaires, en particulier en association avec des statines dont il est démontré qu’elles réduisent sensiblement le cholestérol LDL et ainsi le risque de crise cardiaque, d’AVC et de décès en général.

Caractéristiques de l'étude

Les données probantes sont à jour à la date de mai 2016. Nous avons identifié six essais de prévention primaire éligibles portant sur 16 135 individus sans maladie cardiovasculaire établie, qui comparaient le traitement avec un fibrate à un placebo ou aux soins habituels. L’âge moyen de la population des essais variait entre 47,3 et 62,3 ans ; la majorité des individus inclus présentaient un diabète de type 2. La durée moyenne du traitement et du suivi des participants aux essais était de 4,8 ans.

Principaux résultats et qualité des données probantes

Des données probantes de qualité moyenne suggèrent une réduction du risque de 16 % sous traitement avec un fibrate pour le critère d’évaluation combiné de décès dus à une maladie cardiovasculaire, de crise cardiaque ou d’AVC. En termes absolus, le risque pour ce critère d’évaluation combiné chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire mais sans maladie cardiovasculaire établie était réduit en moyenne de 5,0 % à 4,3 % sur cinq ans. Des données probantes de qualité moyenne suggèrent également une réduction du risque de crises cardiaques mortelles et non mortelles avec les fibrates, mais il existe des données de mauvaise qualité montrant qu’il n’y a aucune réduction du risque de mortalité globale ou de décès de causes non cardiovasculaires avec les fibrates. Des données de très mauvaise qualité suggèrent qu’il n’existe aucun risque accru d’effets indésirables avec les fibrates. La notification des effets indésirables dans les essais identifiés était très limitée. Aucune donnée sur la qualité de vie n’était disponible dans les études incluses. Les essais ayant évalué les fibrates dans le contexte du traitement avec des statines n’ont montré aucun bénéfice dans la prévention des événements cardiovasculaires.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes de qualité moyenne suggèrent que les fibrates réduisent le risque d’événements cardiovasculaires et coronariens en prévention primaire, mais les effets absolus du traitement dans le cadre de la prévention primaire sont modestes (réduction absolue du risque de < 1 %). Il existe des données de mauvaise qualité indiquant que les fibrates n’ont aucun effet sur la mortalité globale ou de cause non cardiovasculaire. Des données de très mauvaise qualité suggèrent que les fibrates ne sont pas associés à une augmentation du risque d’effets indésirables.

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Contexte: 

Les fibrates sont efficaces pour modifier la dyslipidémie athérogène et en particulier pour diminuer les triglycérides sériques. Cependant, il n’existe pas de preuves qu’ils réduisent la mortalité et la morbidité associées aux maladies cardiovasculaires ou la morbidité et la mortalité globales dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

Objectifs: 

Cette revue Cochrane et une méta-analyse visent à évaluer les bénéfices et les risques cliniques des fibrates par rapport à un placebo ou aux soins habituels ou ceux des fibrates associés à d’autres médicaments modificant la lipémie par rapport à d’autres médicaments modifiant la lipémie seuls dans la prévention primaire de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies cardiovasculaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL (EBSCO) et Web of Science (depuis leur création jusqu’au 19 mai 2016). Nous avons consulté quatre registres d’essais cliniques (dernière recherche le 3 août 2016) avec l’aide d’un documentaliste professionnel expérimenté. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données afin d’identifier des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les effets cliniques du traitement avec un fibrate dans la prévention primaire des événements pathologiques cardiovasculaires. Nous n’avons imposé aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection: 

Nous avons cherché à inclure tous les ECR comparant les effets des fibrates en monothérapie à un placebo ou aux soins habituels, ou ceux des fibrates associés à d’autres médicaments modifiant la lipémie aux autres médicaments modifiant la lipémie seuls. Les études incluses comportaient un suivi d’au moins six mois pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires. Nous avons exclu les essais portant sur le clofibrate car celui-ci a été retiré du marché en 2002.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont trié indépendamment les titres et les résumés en vue de leur inclusion dans l’étude. Deux auteurs ont sélectionné indépendamment les articles complets et extrait les données. Les désaccords ont été résolus par la discussion. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants pour agréger les données sur les critères d’évaluation principaux et secondaires. Nous avons vérifié l’hétérogénéité avec le Q-test de Cochrane et utilisé la statistique I2pour mesurer l’incohérence des effets du traitement dans l’ensemble des études. Nous avons évalué la qualité des données probantes en utilisant l’approche GRADE et utilisé le logiciel de profilage GRADE (GRADEpro GDT) pour importer les données dans Review Manager 5 et créer des tableaux récapitulatifs des résultats.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié six essais éligibles portant sur 16 135 individus. L’âge moyen des populations des essais variait, selon les essais, entre 47,3 et 62,3 ans. Quatre essais portaient sur des patients atteints de diabète de type 2 uniquement. La durée moyenne du traitement et de suivi des participants était de 4,8 ans. Nous avons jugé que les risques de biais de sélection et de biais d’exécution étaient mauvais ; les risques de biais de détection, d’attrition et de notification n’étaient pas clairs. La notification des effets indésirables dans les essais inclus était très limitée ; c’est pourquoi nous avons utilisé l’arrêt du traitement en raison d’effets indésirables comme indicateur de ce paramètre. Les patients traités avec des fibrates présentaient un risque réduit pour le critère d’évaluation principal combiné de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non mortel ou non mortel et d’AVC par rapport aux patients sous placebo (risque relatif (RR) 0,84, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,74 à 0,96 ; 16 135 participants, 6 études ; données de qualité moyenne). Pour les critères d’évaluation secondaires, nous avons trouvé des RR pour le traitement avec un fibrate par rapport à un placebo de 0,79 pour une maladie coronarienne combinée de décès ou d’infarctus du myocarde non mortels (IC à 95 % de 0,68 à 0,92 ; 16 135 participants, 6 études; données de qualité moyenne), 1,01 pour la mortalité globale (IC à 95 % de 0,81 à 1,26 ; 8471 participants, 5 études ; données de mauvaise qualité), 1,01 pour la mortalité de cause non cardiovasculaire (IC à 95 % de 0,76 à 1,35 ; 8471 participants, 5 études ; données de mauvaise qualité) et 1,38 pour l’interruption du traitement en raison d’effets indésirables (IC à 95 % de 0,71 à 2,68 ; 4805 participants, 3 études ; I2= 74 % ; données de très mauvaise qualité). Les données sur la qualité de vie n’étaient disponibles dans aucun essai. Les essais évaluant les fibrates dans le contexte d’un traitement avec une statine (2 études) n’ont montré aucun bénéfice dans la prévention des événements cardiovasculaires.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.