Traitement d'entretien de la leucémie aiguë promyélocytaire

La leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) est un sous-type de leucémie myéloïde aiguë (LMA), représentant environ 10 % des cas de LMA. La LAP a une approche thérapeutique distincte et est le type de LMA le plus curable. Elle se caractérise par une translocation de chromosome spécifique, le t(15;17). L'effet intégré de l'induction et de la consolidation dans la LAP donne actuellement des taux de survie à long terme élevés, atteignant 90 % dans certaines séries de cas. Contrairement au rôle établi des phases de traitement initial (appelées phases d'induction et de consolidation) dans la LAP, il y a des preuves contradictoires concernant la place d'un traitement continu à faible toxicité (appelé traitement d'entretien) chez ces patients. Ce débat s'est intensifié après l'introduction de l'acide all-trans-rétinoïque (AATR), qui cible le gène de fusion PML-RARα, et d'autant plus encore avec la récente addition de trioxyde d'arsenic aux options thérapeutiques de la LAP.

Nous avons cherché à évaluer les effets du traitement d'entretien sur la survie chez des patients atteints de LAP ainsi qu'à évaluer son influence sur d'autres paramètres, tels que le taux de récidive de la maladie et les événements indésirables. Nous avons aussi essayé d'établir le meilleur schéma posologique d'entretien pour ces patients.

Nous avons par conséquent réalisé une revue systématique et une méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés incluant 2 072 patients. Nos principaux résultats ont montré qu'un traitement d'entretien comparé à l'observation prolonge la durée sans maladie mais pas la survie globale. De même, l'administration de l'AATR et d'une chimiothérapie comparativement à l'AATR en monothérapie améliore la durée sans maladie mais pas la survie globale. De plus, les schémas posologiques à base d'AATR comparés aux schémas posologiques ne comprenant pas d'AATR ont probablement amérlioé la durée sans maladie mais pas la survie globale.

En dernier lieu, nous avons démontré qu'un traitement d'entretien comparativement à l'observation ainsi qu'un traitement d'entretien associant l'AATR et la chimiothérapie comparativement à l'AATR en monothérapie sont plus toxiques, limitant potentiellement l'observance du traitement par le patient. Nos résultats impliquent que chez les patients atteints de LAP récemment diagnostiquée, le traitement d'entretien à base d'AATR peut être rajouté au traitement standard en vue d'améliorer la durée sans maladie. Cependant, on doit garder à l'esprit que ce traitement n'améliore pas la survie globale et augmente la toxicité.

Nos résultats sont limités principalement par la diversité des essais en termes de schémas posologiques d'entretien et de traitements anticipant l'administration d’entretien. En outre, les paramètres de qualité de vie (QdV) n'ont pas été rapportés, et méritent par conséquent d'être évalués dans de futurs essais puisque le traitement d'entretien a un impact direct sur la QdV.

Conclusions des auteurs: 

Un traitement d'entretien comparé à l'observation chez des patients atteints de LAP a amélioré la SSM mais pas la SG. De même, l'AATR et la chimiothérapie comparés à l'AATR en monothérapie et probablement les schémas posologiques à base d'AATR comparés aux schémas posologiques ne comprenant pas d'AATR ont amélioré la SSM mais pas la SG. La signification de ces résultats est limitée en raison de l’hétérogénéité clinique entre les études.

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Contexte: 

La leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) est le type de leucémie le plus curable. Il existe un consensus au sujet de la nécessité d'administrer les deux traitements d'induction et de consolidation, bien qu'utilisant des approches différentes. Toutefois, les données concernant le rôle du traitement d'entretien chez des patients atteints de LAP sont contradictoires.

Objectifs: 

Examiner l'efficacité et la sécurité d'emploi du traitement d'entretien chez des patients atteints de LAP et établir le schéma posologique d'entretien optimal.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, numéro 6), MEDLINE (de janvier 1966 à juillet 2012), LILACS (de 1982 à juillet 2012), des actes de conférences pertinents (2000 à 2012) et les bases de données d'essais en cours et non publiés.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés évaluant le traitement d'entretien chez les patients atteints de LAP récemment diagnostiquée dans la première rémission complète (RC) suite au traitement d'induction ou d'induction et de consolidation.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité des essais et extrait des données. Nous avons estimé et regroupé les hazard ratios (HR) et les rapports de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % au moyen du modèle à effets fixes. Lorsqu'il y avait une hétérogénéité significative, nous avons exploré les causes potentielles de cette hétérogénéité et si elles n'étaient pas détectées, nous avons aussi utilisé le modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 essais contrôlés randomisés totalisant 2 072 patients dans la revue systématique, et réalisé une méta-analyse sur neuf d'entre eux. Il n'y avait pas d'effet statistiquement significatif sur la survie globale (SG) dans les trois principales comparaisons (HR pour un traitement d'entretien comparé à l'observation 0,79, IC à 95 % 0,49 à 1,27 ; HR pour un traitement d'entretien à base d'acide all-trans-rétinoïque (AATR) comparé à un traitement d'entretien ne comprenant pas d'AATR 1,21, IC à 95 % 0,73 à 1,98 ; HR pour un traitement d'entretien à base d'AATR en monothérapie comparé à l'AATR et la chimiothérapie 0,99, IC à 95 % 0,69 à 1,43). Toutefois, la survie sans maladie (SSM) a été améliorée avec un traitement d'entretien comparé à l'observation (HR 0,59, IC à 95 % 0,48 à 0,74 ; 5 essais, 1 209 patients) et avec l'AATR et la chimiothérapie comparés à un traitement d'entretien à base d'AATR en monothérapie (HR pour l'AATR en monothérapie comparé à l'AATR et la chimiothérapie 1,38, IC à 95 % 1,09 à 1,76 ; 4 essais, 1 028 patients). La SSM a probablement été améliorée avec les schémas posologiques à base d'AATR comparés aux schémas posologiques ne comprenant pas d'AATR, mais l'effet n'a pas atteint une signification statistique (HR 0,72, IC à 95 % 0,51 à 1,01 ; 4 essais, 670 patients). L'analyse des événements indésirables cliniquement pertinents n'a pu être réalisée en raison de la pénurie de données. Cependant, des rapports plus nombreux d'événements indésirables de grade 3/4 ont été consignés pour un traitement d'entretien comparé à l'observation et pour l'association d'AATR et de chimiothérapie comparée à un traitement à base d'AATR en monothérapie. La limitation majeure de cette revue réside dans la variabilité entre les essais inclus dans tous les paramètres d'entretien et de pré-entretien. Nous avons essayé de résoudre cette variabilité et de réduire ses biais potentiels en effectuant trois principales comparaisons séparées, comme cela a été exposé ci-dessus, en accordant moins de puissance statistique aux résultats présentés.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.