لوکمی پرومیلوسیتیک حاد (acute promyelocytic leukemia; APL) زیرمجموعهای از لوکمی میلوئیدی حاد (acute myelogenous leukemia; AML) است که حدود 10% از موارد AML را تشکیل میدهد. APL رویکرد درمانی متمایزی دارد و قابل درمانترین نوع AML به حساب میآید. این بیماری با یک جابهجایی کروموزومی خاص، t(15;17)، مشخص میشود. در حال حاضر، تاثیر یکپارچه درمان القا (induction) و تثبیت (consolidation) در APL منجر به نرخ بقای (survival) طولانیمدت بالایی میشود که در برخی موارد به 90% نیز میرسد. برخلاف نقش تثبیتشده مراحل اولیه درمان (که به آنها مراحل القایی و تثبیتی میگویند)، در APL شواهد متناقضی در مورد جایگاه یک درمان مداوم با سمیّت پائین (که به آن درمان نگهدارنده میگویند) در این بیماران وجود دارد. این بحث پساز معرفی آل-ترانس رتینوئیک اسید (all-trans retinoic acid; ATRA) که ژن فیوژن PML-RARα را هدف قرار میدهد، شدت بیشتری یافته و حتی با افزودن اخیر آرسنیک تریاکسید (arsenic trioxide) به گزینههای درمانی APL، این شدت دوچندان شده است.
هدف ما ارزیابی تاثیرات درمان نگهدارنده بر نرخ بقا (survival) در بیماران APL و همچنین ارزیابی تاثیر آن بر دیگر پارامترها، مانند نرخ عود بیماری و عوارض جانبی، بود. ما همچنین سعی کردیم بهترین رژیم نگهدارنده را برای این بیماران تعیین کنیم.
بنابراین، یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز را از 10 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده شامل 2072 بیمار انجام دادیم. نتایج اصلی نشان دادند که هرگونه درمان نگهدارنده در مقایسه با مشاهده، مدت زمان رهایی از بیماری را طولانیتر میکند اما تاثیری بر بقای کلی ندارد. بهطور مشابه، ATRA و شیمیدرمانی در مقایسه با ATRA بهتنهایی، مدت زمان رهایی از بیماری را بهبود میبخشد اما تاثیری بر بقای کلی ندارد. علاوهبر این، رژیمهای مبتنی بر ATRA در مقایسه با رژیمهای مبتنی بر غیر-ATRA احتمالا مدت زمان رهایی از بیماری را بهبود میبخشند اما تاثیری بر بقای کلی ندارند.
در نهایت، به این نتیجه رسیدیم که هرگونه درمان نگهدارنده در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار و همچنین درمان نگهدارنده ترکیبی ATRA و شیمیدرمانی در مقایسه با ATRA بهتنهایی، سمّیتر بوده و بهطور بالقوه پایبندی بیمار را به درمان محدود میکنند. نتایج نشان میدهند که در بیماران مبتلا به APL که بهتازگی تشخیص داده شدهاند، درمان نگهدارنده مبتنی بر ATRA میتواند به درمان استاندارد افزوده شود تا رهایی از بیماری بهبود یابد. بااینحال، باید در نظر داشت که این درمان، بقای کلی را بهبود نمیبخشد و سمیّت را افزایش میدهد.
نتایج، عمدتا به دلیل تنوع کارآزماییها از نظر رژیمهای نگهدارنده و درمانهای پیشاز تجویز نگهدارنده، محدود شدهاند. علاوهبر این، پارامترهای کیفیت زندگی (quality of life; QOL) گزارش نشدند، و بنابراین ارزیابی آنها در کارآزماییهای آینده ارزشمند است، زیرا درمان نگهدارنده تاثیر مستقیمی بر QOL دارد.
مطالعه چکیده کامل
لوکمی پرومیلوسیتیک حاد (acute promyelocytic leukemia; APL) قابل درمانترین نوع لوکمی است. در رابطه با نیاز به تجویز هر دو درمان القایی (induction) و تثبیتی (consolidation)، هرچند با رویکردهای متفاوت، اتفاقنظر وجود دارد. بااینحال، شواهد متناقضی در مورد نقش درمان نگهدارنده در مدیریت بالینی بیماران APL وجود دارد.
اهداف
بررسی کارآمدی و بیخطری درمان نگهدارنده در مدیریت بالینی بیماران APL و تعیین رژیم درمانی مطلوب برای حفظ بهبودی.
روشهای جستوجو
در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین، سال 2012، شماره 6)؛ MEDLINE (ژانویه 1966 تا جولای 2012)؛ LILACS (1982 تا جولای 2012)، خلاصهمقالات کنفرانسهای مرتبط (سال 2000 تا 2012) و بانکهای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام و منتشرنشده، به جستوجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که به ارزیابی تاثیر درمان نگهدارنده در بیماران مبتلا به APL که به تازگی تشخیص داده شدند، در اولین بهبودی کامل (complete remission; CR) به دنبال درمان القایی یا درمان القایی و تثبیتی پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور، کیفیت کارآزماییها را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. نسبتهای خطر (HR) و خطرات نسبی (RR) تجمعی را با 95% فواصل اطمینان (CI) و با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) تخمین زدیم. در صورت وجود ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه، علل احتمالی آن را بررسی کرده و در صورت عدم یافتن علت، از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) نیز استفاده کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 10 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را وارد این مرور کردیم که 2072 بیمار را در این مرور سیستماتیک بررسی کردند، و روی نه مورد از آنها متاآنالیز را انجام دادیم. هیچ تاثیری با اهمیت آماری بر بقای کلی (overall survival; OS) در سه مقایسه اصلی وجود نداشت (HR برای هرگونه درمان نگهدارنده در مقایسه با مشاهده: 0.79؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.27؛ HR برای درمان نگهدارنده مبتنی بر آل-ترانس رتینوئیک اسید (all-trans retinoic acid; ATRA) در مقایسه با درمان نگهدارنده مبتنی بر غیر-ATRA برابر با 1.21؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.98؛ HR برای درمان نگهدارنده فقط با ATRA در مقایسه با ATRA و شیمیدرمانی: 0.99؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.43). بااینحال، بقای بدون پیشرفت بیماری (disease free survival; DFS) با هر نوع درمان نگهدارنده در مقایسه با مشاهده (HR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.74؛ 5 کارآزمایی، 1209 بیمار) و با ATRA و شیمیدرمانی در مقایسه با درمان نگهدارنده با ATRA بهتنهایی (HR برای ATRA بهتنهایی در مقایسه با ATRA و شیمیدرمانی: 1.38؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.76؛ 4 کارآزمایی، 1028 بیمار) بهبود یافت. DFS با رژیمهای مبتنی بر ATRA در مقایسه با رژیمهای مبتنی بر غیر-ATRA، احتمالا بهبود یافت، اما این تاثیر به معنیداری از نظر آماری نرسید (HR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.01؛ 4 کارآزمایی، 670 بیمار). به دلیل کمبود داده، آنالیز عوارض جانبی مرتبط از نظر بالینی، امکانپذیر نبود. بااینحال، گزارشهای مربوط به بروز عوارض جانبی درجه 3/4 برای هرگونه درمان نگهدارنده در مقایسه با مشاهده و برای درمان ترکیبی ATRA و شیمیدرمانی در مقایسه با درمان با ATRA بهتنهایی افزایش یافت. محدودیت اصلی این مرور، تنوع میان کارآزماییهای واردشده، هم در پارامترهای نگهداری و هم پیشاز نگهداری، است. ما تلاش کردیم با انجام سه مقایسه اصلی جداگانه، همانطور که در بالا ذکر شد، به این تنوع بپردازیم و سوگیریهای (bias) بالقوه آن را کاهش دهیم، که این امر منجر به قدرت آماری کمتری برای نتایج شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان نگهدارنده در مقایسه با مشاهده، موجب بهبود DFS در بیماران APL شد اما OS را بهبود نبخشید. بهطور مشابه، ATRA و شیمیدرمانی در مقایسه با ATRA و احتمالا رژیمهای مبتنی بر ATRA در مقایسه با رژیمهای مبتنی بر غیر-ATRA موجب بهبود DFS شدند اما OS را بهبود نبخشیدند. اهمیت این یافتهها به دلیل ناهمگونی بالینی میان مطالعات، محدود است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
