Programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme

Le paludisme est une cause importante de décès surtout chez les enfants et les femmes enceintes vivant en Afrique sub-saharienne. Dans beaucoup de régions rurales, les enfants ne peuvent pas accéder à un traitement efficace du paludisme soit parce que les services de santé sont trop éloignés soit parce que les médicaments antipaludiques sont trop onéreux. Des programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour la prise en charge du paludisme ont été proposés comme stratégie centrale pour surmonter ces problèmes. Dans ces programmes, les gens vivant en milieu rural, tels que les mères, les volontaires, ou les personnels médicaux de la communauté, sont formés à reconnaître la fièvre et fournissent des médicaments antipaludiques à bas coût ou gratuitement. Le paludisme n'est pas l'unique cause de la fièvre et depuis récemment des tests diagnostiques rapides (TDR) sont disponibles. Ils sont faciles à utiliser et permettent aux personnels formés de diagnostiquer avec une plus grande précision le paludisme et d'adresser les enfants malades sans paludisme à une autre consultation pour y recevoir des soins.

Nous avons examiné la recherche publiée jusqu'au 12 septembre 2012 et nous avons identifié 10 études à inclure dans cette revue systématique. Dans huit études, tous les gens atteints d'une fièvre ont été traités par des médicaments antipaludiques par les personnels médicaux de la communauté et dans deux études, les personnels médicaux de la communauté ont été formés à confirmer le paludisme chez les gens en utilisant des TDR.

Les stratégies mises en œuvre au sein de la population ou à domicile augmentent probablement le nombre de personnes atteintes d'une fièvre qui reçoivent un antipaludique efficace dans les 24 heures (preuves de qualité moyenne). Elles réduisent probablement le nombre de décès dans les régions où le paludisme est fréquent et où le manque d'accès aux services de santé est à déplorer (preuves de qualité moyenne), mais à ce jour cela n'a été démontré que dans une étude unique menée en milieu rural en Éthiopie. Nous ne savons pas si elles réduisent le nombre de personnes nécessitant une hospitalisation (preuves de qualité très médiocre), ou le nombre de personnes présentant des signes d'infection paludéenne dans le sang (preuves de qualité très médiocre). Les programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile peuvent n'avoir que très peu d'effet ou aucun effet sur le nombre de personnes souffrant d'une anémie (preuves de faible qualité). Aucune des études incluses n'a rendu compte des effets indésirables liés à l'utilisation des programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme.

L'utilisation des tests diagnostiques rapides (TDR) à la place du diagnostic clinique dans les programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme réduit probablement la consommation excessive de médicaments antipaludiques (preuves de qualité moyenne) et peut n'induire que très peu de différence ou aucune différence quant au nombre de décès d'enfants (preuves de faible qualité), au nombre d'enfants présentant des signes d'infection paludéenne dans le sang (preuves de faible qualité), ou à la nécessité d'être hospitalisés pour certains enfants (preuves de faible qualité) par rapport à l'utilisation du diagnostic clinique.

Conclusions des auteurs: 

Les interventions mises en œuvre au sein de la population ou à domicile qui fournissent des médicaments antipaludiques gratuitement ont probablement amélioré l'accès immédiat aux antipaludiques, et il existe des preuves de qualité moyenne issues d'une étude menée en milieu rural en Éthiopie indiquant qu'elles peuvent avoir un effet sur la mortalité infantile quand elles sont mises en œuvre dans des contextes appropriés.

Les programmes qui traitent toutes les fièvres pas supposition par des antipaludiques conduisent à une consommation excessive des antipaludiques et à un traitement insuffisant des autres causes de fièvre potentielles telles que la pneumonie. L'incorporation du diagnostic par les tests diagnostiques rapides (TDR) dans les programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme peut permettre de réduire cette consommation excessive d'antipaludiques, et s'avère sans danger dans les conditions des essais.

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Contexte: 

Le paludisme est une cause importante de morbidité et de mortalité, surtout chez les enfants et les femmes enceintes vivant en Afrique sub-saharienne. L'accès immédiat au diagnostic et au traitement par des médicaments antipaludiques efficaces est une composante centrale de la stratégie de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour la lutte contre le paludisme. Les programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour la prise en charge du paludisme sont une stratégie qui a été proposée pour surmonter la barrière géographique pour le traitement du paludisme. 

Objectifs: 

Évaluer les stratégies de prise en charge mises en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) publiés dans The Cochrane Library ; MEDLINE ; EMBASE ; Science Citation Index ; PsycINFO/LIT ; CINAHL ; le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS ; et le méta-registre des essais contrôlés jusqu'en septembre 2012.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des non-ECR ayant évalué les effets d'un programme mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme dans un contexte où le paludisme est endémique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont examiné et sélectionné les études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Lorsque cela était possible, les effets des interventions sont comparés à l'aide des risques relatifs (RR) et présentés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. La qualité des données a été évaluée au moyen de l'échelle GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 10 essais qui répondaient aux critères d'inclusion. Les interventions impliquaient une formation rapide des personnels médicaux d'un niveau de base ou des mères, et la plupart donnaient le médicament antipaludique gratuitement ou à un prix très subventionné. Dans huit études, la fièvre a été traitée par supposition sans confirmation parasitologique par un examen au microscope ou un test diagnostique rapide (TDR). Deux études ont formé des personnels médicaux de la communauté à l'utilisation des TDR comme composante de la prise en charge de la fièvre au sein de la population.

Les stratégies mises en œuvre au sein de la population ou à domicile augmentent probablement le nombre de personnes atteintes d'une fièvre qui reçoivent un antipaludique approprié dans les 24 heures (RR 2,27, IC à 95 % 1,79 à 2,88 dans un essai ; RR 9,79, IC à 95 % 6,87 à 13,95 dans un deuxième essai ; 3 099 participants, preuves de qualité moyenne). Elles peuvent aussi réduire la mortalité toutes causes, mais à ce jour cela n'a été démontré que dans une étude unique menée en milieu rural en Éthiopie (RR 0,58, IC à 95 % 0,44 à 0,77, un essai, 13 677 participants, preuves de qualité moyenne).

Des hospitalisations chez les enfants ont été rapportées dans un petit essai mené en milieu urbain en Ouganda, sans aucun effet détecté (437 participants, preuves de qualité très médiocre). Aucune étude n'a rendu compte du paludisme grave. Pour la prévalence de la parasitémie, l'étude menée en milieu urbain en Ouganda a démontré une réduction de la prévalence parasitaire au sein de la population (RR 0,22, IC à 95 % 0,08 à 0,64, 365 participants), mais une deuxième étude menée en milieu rural au Burkina Faso ne l'a pas mise en évidence (1 006 participants). Les programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile peuvent n'avoir que très peu d'effet ou aucun effet sur la prévalence de l'anémie (trois essais, 3 612 participants, preuves de faible qualité). Aucune des études incluses n'a rendu compte des effets indésirables liés à l'utilisation des programmes mis en œuvre au sein de la population ou à domicile pour le traitement du paludisme.

Dans deux études qui ont formé les personnels médicaux de la communauté à ne prescrire que des médicaments antipaludiques après un TDR positif, les prescriptions des antipaludiques ont été réduites comparativement au groupe témoin dans lequel les personnels médicaux de la communauté ont utilisé le diagnostic clinique (RR 0,39, IC à 95 % 0,18 à 0,84, deux essais, 5 944 participants, preuves de qualité moyenne). Dans ces deux études, la mortalité et les hospitalisations sont restées à un niveau très bas dans les deux groupes malgré la réduction de l'utilisation des antipaludiques (deux essais, 5 977 participants, preuves de faible qualité).

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