Quelle est la précision diagnostique de la stadification laparoscopique après une tomodensitométrie pour évaluer si les cancers péri-ampullaires et pancréatiques sont résécables ?

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Le pancréas est un organe situé dans l'abdomen à proximité de la jonction de l'estomac et de l’intestin grêle. Il sécrète les jus digestifs qui sont nécessaires pour la digestion des aliments. Les jus digestifs sécrétés dans le pancréas drainent dans la partie supérieure de l'intestin grêle par le canal pancréatique. La voie biliaire principale est un tube qui draine la bile du foie et de la vésicule biliaire. Le pancréas et les voies biliaires partagent un passage commun juste avant de drainer dans l'intestin grêle. Cette région est appelée « la région périampullaire ». L'ablation chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif pour les cancers provenant des régions pancréatiques et péri-ampullaires. Une proportion considérable de patients subit une opération exploratoire majeure de l’abdomen (laparotomie) qui est inutile, parce que la tomodensitométrie a sous-estimé la propagation du cancer. À l'opération ouverte majeure, si le cancer est propagé dans l'abdomen, les patients sont orientés vers des traitements alternatifs, tels que la chimiothérapie, qui ne permettent pas de remédier au cancer, mais pourraient améliorer la survie. De plus, les opérations exploratoires majeures de l’abdomen peuvent être évitées si la propagation du cancer dans l'abdomen est connue avant l'intervention chirurgicale. On parle alors de « stadification » du cancer. Le test minimal habituellement utilisé pour la stadification est la tomodensitométrie. Cependant, la tomodensitométrie peut sous-évaluer le cancer, ce qui veut dire qu’elle peut sous-estimer la propagation du cancer. La laparoscopie, une procédure dans laquelle un télescope de petite taille est inséré à l'intérieur de l'abdomen par une petite incision chirurgicale (chirurgie coelioscopique), peut détecter une propagation non identifiée dans l’examen tomodensitométrique. Différentes études rapportaient différentes exactitudes de la laparoscopie pour évaluer si le cancer pouvait être enlevé. Dans cette étude, nous avons identifié tous les essais similaires et à l'aide de méthodes mathématiques appropriées, nous avons identifié la moyenne en termes de précision des diagnostiques de la laparoscopie pour la stadification des cancers pancréatiques et péri-ampullaires considérés être amovibles après une tomodensitométrie.

Nous avons inclus 15 études avec un total de 1 015 patients. Parmi les patients pour lesquels la tomodensitométrie suggère que le cancer puisse s'avérer opérable, le pourcentage de patients dont la propagation du cancer s’était avérée plus importante suite à une stadification de la laparoscopie ou la laparotomie, variait entre 17 % et 82 % entre les études. La médiane de pourcentage de patients dont la propagation du cancer n'était pas détectée par tomodensitométrie était de 40 %. L'ajout de la stadification laparoscopique à la tomodensitométrie pourrait réduire de 17 % le nombre de patients atteints de maladie incurable et subissant une intervention chirurgicale majeure inutile par rapport à ceux qui subissent une intervention chirurgicale majeure inutile après tomodensitométrie seule (40 %). Cela signifie que l'utilisation du diagnostic laparoscopie pourrait réduire de moitié le taux d’opérations ouvertes, majeures et inutiles chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure pour un cancer du pancréas potentiellement chirurgicalement curable.

Conclusions des auteurs: 

La laparoscopie diagnostique peut réduire le taux de laparotomies inutiles chez les patients atteints d'un cancer pancréatique péri-ampullaire qui est résécable sur la tomodensitométrie. En moyenne, en utilisant la laparoscopie diagnostique avec la biopsie et l’histopathologie, la confirmation des lésions suspectes avant la laparotomie permettrait d'éviter 23 laparotomies négatives inutiles pour 100 patients chez lesquels la résection du cancer à intention curative est planifiée.

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Contexte: 

La résection chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif pour les cancers pancréatiques et péri-ampullaires. Une proportion considérable de patients subit une laparotomie inutile en raison de la sous-estimation de la propagation du cancer avec une tomodensitométrie (TDM). La laparoscopie peut détecter les métastases non détectées par TDM, permettant une meilleure évaluation de la propagation du cancer (la stadification de cancer). Il n'y a eu aucune revue systématique ou méta-analyse déterminant le rôle de la laparoscopie diagnostique dans l'évaluation de la résécabilité à intention curative chez les patients atteints de cancers pancréatiques et péri-ampullaires.

Objectifs: 

Déterminer l'exactitude de la laparoscopie diagnostique réalisée en tant que test additionnel à l'examen tomodensitométrique pour évaluer la résécabilité curative des cancers pancréatiques et péri-ampullaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des études sur l’exactitude des diagnostiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE Via PubMed, EMBASE via OvidSP (des origines jusqu' au 13 septembre 2012), et Science Citation Index Expanded (de 1980 au 13 septembre 2012).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les études portant sur l’exactitude de la laparoscopie diagnostique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire et pancréatique potentiellement résécable sur TDM, où la confirmation de l'implication du foie ou péritonéale était effectuée par un examen histopathologique de lésions suspectes (du foie ou péritonéales) obtenus lors de la laparoscopie diagnostique ou de la laparotomie. Nous avons accepté tout critère de résécabilité utilisé dans les études. Aucune restriction n’a été appliquée au niveau de la langue, du statut de publication ou du plan d'étude (prospectif ou rétrospectif). Nous avons exclu les études cas-témoins.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité méthodologique en utilisant l'outil QUADAS-2. La spécificité de la laparoscopie diagnostique dans toutes les études était de 1, car il n'y avait pas de faux positifs étant donné que la laparoscopie et la norme de référence sont égales si l'examen histologique après la laparoscopie diagnostique est positif. Par conséquent, les sensibilités globales ont fait l'objet d'une méta-analyse à l'aide d'un modèle à effets aléatoires univariés de régression logistique. La probabilité de non résécabilité chez les patients qui avaient une laparoscopie négative (probabilité post test chez les patients présentant un résultat de test négatif) a été calculée en utilisant la probabilité de médiane non résécable (probabilité pré test) des études incluses et le rapport de vraisemblance négatif dérivé du modèle (spécificité supposée de 1). La différence entre les probabilités pré et post test favorisait la laparoscopie diagnostique par rapport à la pratique standard de la stadification par TDM seule.

Résultats principaux: 

Quinze études portant sur un total de 1 015 patients ont été incluses dans la méta-analyse. Une seule étude incluant 52 patients présentait un faible risque de biais et peu de préoccupations de l’applicabilité dans le domaine de sélection des patients. La médiane de la probabilité pré test d'une maladie non résécable après un examen tomodensitométrique entre les études était de 40,3% (40 patients sur 100 avec un cancer résécable après TDM se sont avérés être atteints d’une maladie non résécable lors de la laparotomie). Le résumé de sensibilité de la laparoscopie diagnostique était de 68,7% (IC à 95% de 54,3% à 80,2%). En supposant une probabilité pré test de 40,3%, la probabilité post test de maladie non résécable pour les patients présentant un résultat de test négatif était de 0,17 (IC à 95% de 0,12 à 0,24). Cela indique que si un patient est supposé avoir une maladie résécable après la laparoscopie diagnostique et la TDM, il y a 17% de probabilité que son cancer sera non résécable par rapport à 40% de probabilité pour ceux soumis à la TDM seule.

Une analyse en sous-groupes de patients atteints d'un cancer du pancréas a donné un résumé de sensibilité de 67,9% (IC à 95% de 41,1% à 86,5%). La probabilité post-test d'une maladie non résécable, après avoir été considérée comme résécable après TDM et laparoscopie diagnostique combinées, était de 18%, à comparer à la probabilité de 40% pour ceux soumis à la TDM seule.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.