Gemcitabine intravésicale pour cancer de la vessie à un stade précoce

Lorsque le cancer de la vessie est confiné à la muqueuse de la vessie il est traité chirurgicalement pour enlever les tumeurs. Cependant, les tumeurs peuvent réapparaitre et un autre type de traitement est donc souvent utilisé après l'intervention chirurgicale : il s'agit de la thérapie intravésicale dans laquelle des agents sont injectés directement dans la vessie pour prévenir les récidives tumorales. Ces agents, tels que le bacille de Calmette-Guérin (BCG) peuvent être des stimulateurs du système immunitaire qui poussent celui-ci à tuer les cellules cancéreuses résiduelles, ou encore des médicaments anticancéreux qui agissent directement sur les cellules tumorales. La gemcitabine est un médicament relativement nouveau qui est utilisé dans ce contexte. Nous avons recherché dans la littérature publiée des essais cliniques randomisés ayant évalué la gemcitabine intravésicale chez des patients atteints du cancer de la vessie et nous avons trouvé six essais. Le premier essai avait comparé une dose unique de gemcitabine avec un placebo immédiatement après l'intervention chirurgicale et n'avait trouvé aucune différence dans le taux de récidive de la tumeur, bien que la méthodologie de l'essai fût peut-être problématique. Une autre étude avait comparé la gemcitabine avec la mitomycine C, un médicament anticancéreux reconnu, et avait montré que la gemcitabine était plus active et moins toxique. Trois essais avaient comparé la gemcitabine avec le BCG intravésical. Le premier avait recruté des patients présentant un risque moyen de récidive et avait constaté que la gemcitabine était aussi efficace que le BCG pour prévenir la récidive tumorale et la progression de la maladie, mais avec moins d'effets secondaires. Le second essai avait recruté des patients non traités présentant un risque élevé de récidive et avait constaté que la gemcitabine était inférieure au BCG dans la prévention des récidives mais, là aussi, était moins toxique que le BCG. Le troisième essai avait recruté des patients qui avaient déjà reçu du BCG mais n'avaient pas répondu au traitement et cette étude a montré que la gemcitabine était supérieure au BCG dans la réduction du taux de récidive tumorale. Ces quelques essais indiquent que la gemcitabine intravésicale a une activité de retardement de la récidive tumorale et pourrait avoir un rôle chez les patients à qui la BCG-thérapie ne convient pas ou qui n'y ont pas répondu. La dernière étude suggérait que des doses multiples de gemcitabine donnaient une meilleure réponse tumorale qu'une dose unique, bien que la signification clinique de cela ne soit pas claire.

Conclusions des auteurs: 

D'après une étude, une dose unique immédiatement après l'intervention chirurgicale est inefficace. La gemcitabine pourrait être plus active que la mitomycine C, avec un profil de plus faible toxicité. En comparaison avec la BCG-thérapie intravésicale, la gemcitabine avait des effets similaires chez les patients à risque moyen, était moins efficace chez les patients à haut risque et supérieure chez les patients réfractaires au BCG. Toutefois, chaque essai randomisé identifié représente un différent contexte clinique de CVNIPM et les résultats n'ont donc qu'une portée limitée. Par conséquent, ces données doivent être interprétées avec prudence jusqu'à ce que d'autres résultats viennent les corroborer. Le but de la thérapie intravésicale dans le CVNIPM est de prévenir la récidive et la progression tumorales et d'éviter la morbidité associée à la cystectomie. La gemcitabine intravésicale est un médicament prometteur qui pourrait s'ajouter aux options dont dispose l'urologue pour atteindre ses objectifs.

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Contexte: 

L'immunothérapie ou la chimiothérapie intravésicale est un traitement reconnu contre le cancer de la vessie non-invasif sur le plan musculaire, permettant de prévenir ou de retarder les récidives tumorales après résection de la tumeur. Toutefois, le traitement peut échouer jusque chez 70 % des patients et de nouveaux agents intravésicaux plus efficaces sont nécessaires. La gemcitabine est un médicament anticancéreux relativement nouveau qui s'est montré actif contre le cancer de la vessie.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la toxicité de la gemcitabine intravésicale pour prévenir la récidive et la progression tumorale dans le cancer de la vessie non-invasif sur le plan musculaire (CVNIPM).

La stratégie de recherche documentaire: 

Une stratégie de recherche a été développée pour MEDLINE afin d'identifier des essais randomisés de la gemcitabine intravésicale pour le traitement du cancer de la vessie non-invasif sur le plan musculaire. Les recherches couvraient la période allant de 1947 à mai 2011. La recherche s'est aussi portée sur d'autres bases de données, comme EMBASE, CINAHL, le registre central Cochrane des essais contrôlés, LILACS, SCOPUS, BNI, Biomed Central, Web of Science et BIOSIS. Une recherche manuelle a également été réalisée dans les actes de conférences, les directives internationales et les registres d'essais.

Critères de sélection: 

Les titres et les résumés issus des recherches électroniques et manuelles ont été examinés par trois auteurs de manière indépendante afin de déterminer s'ils satisfaisaient aux critères d'inclusion de cette revue. Les études étaient sélectionnées s'il s'agissait d'essais contrôlés randomisés ou bien d'essais cliniques quasi-randomisés incluant la gemcitabine intravésicale dans au moins un groupe d'une étude comparative.

Recueil et analyse des données: 

L'extraction des données a été réalisée par trois auteurs de la revue. Les informations récupérées incluaient les détails de l'auteur, le design de l'étude, les caractéristiques des patients recrutés, le détail des interventions et les données relatives aux mesures des critères de résultat principaux et secondaires.

Résultats principaux: 

Six essais randomisés pertinents ont été identifiés avec un nombre de patients randomisés dans chaque essai variant de 30 à 341 (704 au total). Tous les essais avaient comparé la gemcitabine à des contrôles actifs et différaient dans le compte-rendu des résultats. Une étude avait comparé une unique instillation postopératoire de gemcitabine intravésicale avec un placebo de sérum physiologique sur 341 patients et n'avait trouvé aucune différence significative dans les taux de récidive tumorale (28 % contre 39 %, respectivement) ou de survie sans récidive (HR (hazard ratio) 0,95 ; IC à 95 % 0,64 à 1,39 ; P = 0,77). Le taux de progression vers une maladie invasive était plus élevé avec la gemcitabine (2,4 % versus 0,8 %). Un autre essai avait comparé la gemcitabine avec la mitomycine C intravésicale et avait montré que les taux de récidive (28 % contre 39 %) et de progression (11 % contre 18 %) étaient plus faibles avec la gemcitabine, mais sans atteindre une signification statistique. L'incidence globale des événements indésirables était significativement moindre avec la gemcitabine (38,8 % versus 72,2 % ; P = 0,02).

Trois essais avaient comparé la gemcitabine avec le BCG intravésical, mais il n'a pas été possible d'effectuer de méta-analyse en raison de l'hétérogénéité clinique. Chez les patients non traités et à risque moyen de récidive (« primary Ta-T1 no CIS ») un essai a montré que la gemcitabine et le BCG étaient similaires avec les taux de récidive respectifs de 25 % et 30 % (P = 0,92) et une progression globale égale (P = 1,0). La dysurie (12,5 % versus 45 % ; P < 0,05) et la fréquence (10 % versus 45 % ; P < 0,001) étaient significativement moindres avec la gemcitabine. Dans un second essai sur des patients à haut risque le taux de récidive était significativement plus élevé avec la gemcitabine qu'avec le BCG (53,1 % et 28,1 % ; P = 0,04) et le délai de rechute significativement plus court avec la gemcitabine (25,5 versus 39,4 mois ; P = 0,042). Enfin, dans un troisième essai sur des patients à haut risque chez qui une précédente BCG-thérapie intravésicale avait échoué, la gemcitabine était associée à significativement moins de récidives (52,5 % versus 87,5 % ; P = 0,002) et à un délai de rechute plus long (3,9 versus 3,1 mois ; P = 0,9) qu'avec le BCG. Les taux de progression étaient similaires dans les deux groupes (33 % versus 37,5 % ; P = 0,12) sans différences significatives dans les toxicités de niveau 2 ou 3.

Le dernier essai était une étude de lésions marqueurs qui faisait état de taux de réponse plus élevés quand la gemcitabine intravésicale (2 g) était administrée en trois doses toutes les deux semaines (36 %) ou en six doses hebdomadaires (40 %) que lorsqu'administrée en dose unique (9 %).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.