Quelle est la question ?
Le diabète gestationnel (DG) est une intolérance aux glucides qui entraîne un excès de sucre dans le sang (hyperglycémie) qui débute ou est dépisté pour la première fois pendant la grossesse. La consultation en diététique et les recommandations nutritionnelles sont les principales stratégies pour aider les femmes à gérer le DG, mais il n'est pas facile de déterminer quelles sont les meilleures recommandations. Dans cette revue, nous avons cherché à déterminer quelles recommandations nutritionnelles sont les plus efficaces pour réduire les complications de santé pour les femmes atteintes de DG et leurs bébés.
Pourquoi est-ce important ?
Les femmes atteintes de DG présentent un risque accru de développer une pression artérielle élevée et une pré-éclampsie (pression artérielle élevée avec oedème et présence de protéines dans l'urine) pendant la grossesse. Les bébés peuvent être de grande taille pour leur âge gestationnel. Par conséquent, ils peuvent être blessés à la naissance ou blesser leur mère pendant l'accouchement. Les bébés sont plus susceptibles de naître par accouchement provoqué ou par césarienne. Les femmes et leurs bébés ont un risque accru de problèmes de santé à long terme, incluant le diabète de type 2 et l'invalidité.
Les preuves observées :
Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale le 8 mars 2016 et avons inclus pour cette mise à jour 19 études contrôlées randomisées impliquant 1398 femmes atteintes de DG et leurs bébés. Le risque global de biais des études était incertain ou modéré en raison de limitations méthodologiques, et la qualité des données probantes était faible ou très faible. Les études étaient généralement de petite taille, peu d'entre elles comparaient des interventions identiques ou similaires, et les résultats n'étaient pas rapportés de manière exhaustive.
Dix comparaisons différentes de recommandations nutritionnelles ont été incluses. Ces comparaisons étaient les suivantes : 1) une alimentation à faible index glycémique (IG) par rapport à une alimentation à IG modéré-élevé (quatre études) ; 2) une alimentation hypocalorique par rapport à une alimentation sans restriction calorique (trois études) ; 3) la diète DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) riche en fruits, légumes, grains entiers et produits laitiers faibles en gras par rapport à une diète contrôle (trois études) ; 4), une alimentation faible en glucides par rapport à une alimentation riche en glucides (deux études) ; 5) une alimentation riche en gras insaturés par rapport à une alimentation faible en gras insaturés (deux études) ; 6) une alimentation à faible IG par rapport à une alimentation riche en fibres à IG modéré (une étude) ; 7) des recommandations nutritionnelles et comportementales par rapport à des recommandations nutritionnelles seulement (une étude) ; 8) une alimentation enrichie en protéines de soja par rapport à une alimentation sans protéines de soja (une étude) ; 9) une alimentation riche en fibres par rapport à une alimentation à contenu régulier en fibres (une étude) ; et 10) une alimentation spécifique à l'ethnie par rapport à une alimentation saine régulière (une étude).
La revue n'a trouvé aucune différence claire entre les différents types de recommandations nutritionnelles pour le nombre de femmes souffrant d'hypertension artérielle pendant la grossesse, incluant la pré-éclampsie (neuf études avec six comparaisons de diètes différentes), les bébés de grande taille pour leur âge gestationnel (huit études avec sept comparaisons de diètes différentes), les décès périnataux, incluant la mortinaissance et le décès au moment de l'accouchement (trois études avec deux comparaisons de diètes différentes), le développement du diabète de type 2 chez la mère (deux études avec deux comparaisons de diètes différentes), et une variable composite de décès néonataux ou mauvaise santé (une étude avec une comparaison de diètes). Aucune différence claire n'a été observée par rapport au nombre de bébés nés par césarienne (10 études avec huit comparaisons différentes de diètes), à l'exception d'une réduction avec le régime alimentaire DASH. Aucune des études incluses n'a rapporté de données sur l'invalidité plus tard pendant l'enfance.
Plusieurs autres résultats ont été examinés sans qu'aucune différence cohérente ne soit observée entre les différents types de conseils nutritionnels. Les résultats liés à la santé à plus long terme pour les femmes et leurs bébés, l'utilisation et les coûts des services de santé n'ont généralement pas été rapportés.
Qu'est-ce que cela signifie ?
Les recommandations nutritionnelles constituent la principale stratégie de prise en charge du DG. Cependant, on ignore quels types de recommandations sont à privilégier. Des données probantes concluantes issues d'études contrôlées randomisées ne sont pas encore disponibles pour orienter la pratique, bien qu'un large éventail de recommandations aient été étudiées. Peu d'études ont comparé des interventions identiques ou similaires, les études étaient de petite taille et ont rapporté des résultats limités. De grandes études contrôlées randomisées adéquatement conçues sont requises pour évaluer les effets de différents types de recommandations nutritionnelles pour les femmes atteintes de DG afin d'améliorer leur santé et celle de leurs bébés à court et à long terme.
Les données probantes issues de 19 études évaluant différents types de recommandations nutritionnelles pour les femmes atteintes de DG ne suggèrent aucune différence claire pour les résultats principaux et secondaires évalués à l'aide du système GRADE, à l'exception d'une possible réduction de la césarienne chez les femmes suivant la diète DASH par rapport à une diète contrôle. Peu de différences ont été observées pour les résultats secondaires.
Les données probantes actuelles sont limitées par le petit nombre d'études pour chaque comparaison, les petites tailles d'échantillons, et la qualité méthodologique variable. Des données probantes supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les effets de différents types de recommandations nutritionnelles pour les femmes atteintes de DG. Les études futures devront avoir une puissance adéquate pour évaluer les résultats à court et à long terme.
Les recommandations nutritionnelles constituent la principale stratégie pour la prise en charge du diabète gestationnel (DG). On ignore toutefois quels types de recommandations sont à privilégier.
Évaluer l'effet de différents types de recommandations nutritionnelles pour les femmes atteintes de DG afin d'améliorer leur santé et celle de leurs bébés.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des études du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (8 mars 2016), le registre d'études du PSANZ (22 mars 2016) et les références bibliographiques des études trouvées.
Études contrôlées randomisées comparant l'effet de différentes recommandations nutritionnelles pour les femmes atteintes de DG.
Deux auteurs ont indépendamment évalué l'admissibilité et le risque de biais des études et extrait les données. La qualité des données probantes pour deux comparaisons a été évaluée en utilisant le système GRADE, pour les résultats principaux chez la mère : troubles hypertensifs liés à la grossesse, césarienne, diabète de type 2 ; et chez l'enfant : grande taille pour l'âge gestationnel, mortalité périnatale, variable composite de mortalité ou morbidité néonatale, troubles neurosensoriels ; pour les résultats secondaires chez la mère : déclenchement du travail, traumatisme périnéal, dépression postnatale, maintien du poids postnatal ou retour au poids d'avant la grossesse ; et chez l'enfant : hypoglycémie, adiposité et diabète de type 2 pendant l'enfance ou l'âge adulte.
Nous avons inclus dans cette mise à jour 19 études ayant randomisé 1398 femmes atteintes de DG, avec un risque général de biais incertain à modéré (10 comparaisons). Pour les résultats évalués avec le système GRADE, la rétrogradation a été basée sur les limites, l'imprécision et l'incohérence des études. Quand aucune conclusion n'est rapportée plus bas pour les résultats principaux ou les résultats pré-spécifiés avec l'approche GRADE, cela indique qu'aucune donnée n'a été fournie par les études incluses.
Résultats principaux
Alimentation à indice glycémique (IG) faible-modéré versus alimentation à IG modéré-élevé (quatre études) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (risque relatif (RR) 0,71, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,22 à 2,34 ; deux études, 89 nourrissons ; données probantes de faible qualité) ; l'hypertension sévère ou la pré-éclampsie (RR 1,02, IC à 95 % de 0,07 à 15,86 ; une étude, 95 femmes, données probantes de très faible qualité) ; l'éclampsie (RR 0,34, IC à 95 % 0,01 à 8,14 ; une étude, 83 femmes, données probantes de très faible qualité) ou la césarienne (RR 0,66, IC à 95 % 0,29 à 1,47 ; une étude, 63 femmes ; données probantes de faible qualité).
Alimentation hypocalorique versus alimentation sans restriction calorique (trois études) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 1,17, IC à 95 % de 0,65 à 2,12 ; une étude, 123 nourrissons ; données probantes de faible qualité) ; la mortalité périnatale (aucun cas ; deux études, 423 nourrissons ; données probantes de faible qualité) ; la pré-éclampsie (RR 1,00, IC à 95 % de 0,51 à 1,97; une étude, 117 femmes ; données probantes de faible qualité) ; ou la césarienne (RR 1,12, IC à 95 % de 0,80 à 1,56 ; deux études, 420 femmes ; données probantes de faible qualité).
Diète DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) versus diète contrôle (trois études) : aucune différence claire observée pour : la pré-éclampsie (RR 1,00, IC à 95 % de 0,31 à 3,26 ; trois études, 136 femmes) ; cependant, il y avait moins de césariennes dans le groupe suivant la diète DASH (RR 0,53, IC à 95 % de 0,37 à 0,76 ; deux études, 86 femmes).
Alimentation faible en glucides versus alimentation riche en glucides (deux études) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 0,51, IC à 95 % de 0,13 à 1,95 ; une étude, 149 nourrissons) ; la mortalité périnatale (RR 3,00, IC à 95 % de 0,12 à 72,49 ; une étude, 150 nourrissons) ; l'hypertension maternelle (RR 0,40, IC à 95 % de 0,13 à 1,22 ; une étude, 150 femmes) ; ou la césarienne (RR 1,29, IC à 95 % de 0,84 à 1,99 ; deux études, 179 femmes).
Alimentation riche en gras insaturés versus alimentation pauvre en gras insaturés (deux études) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 0,54, IC à 95 % de 0,21 à 1,37 ; une étude, 27 nourrissons) ; la pré-éclampsie (aucun cas ; une étude, 27 femmes) ; l'hypertension pendant la grossesse (RR 0,54, IC à 95 % de 0,06 à 5,26 ; une étude, 27 femmes) ; la césarienne (RR 1,08, IC à 95 % de 0,07 à 15,50 ; une étude, 27 femmes) ; le diabète à 1-2 semaines après la naissance (RR 2,00, IC à 95 % 0,45 à 8,94 ; une étude, 24 femmes) ou de 4 à 13 mois après la naissance (RR 1,00, IC à 95 % de 0,10 à 9,61 ; une étude, six femmes).
Alimentation à faible IG versus alimentation riche en fibres à IG modéré (une étude) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 2,87, IC à 95 % de 0,61 à 13,50 ; 92 nourrissons) ; la césarienne (RR 1,91, IC à 95 % de 0,91 à 4,03 ; 92 femmes) ; ou le diabète de type 2 à trois mois post-partum (RR 0,76, IC à 95 % de 0,11 à 5,01 ; 58 femmes).
Recommandations nutritionnelles et comportementales versus recommandations nutritionnelles uniquement (une étude) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 0,73, IC à 95 % de 0,25 à 2,14 ; 99 nourrissons) ; ou la césarienne (RR 0,78, IC à 95 % de 0,38 à 1,62 ; 99 femmes).
Alimentation riche en protéines de soja versus alimentation sans protéines de soja (une étude) : aucune différence claire observée pour : la pré-éclampsie (RR 2,00, IC à 95 % de 0,19 à 21,03 ; 68 femmes) ; ou la césarienne (RR 1,00, IC à 95 % de 0,57 à 1,77 ; 68 femmes).
Alimentation riche en fibres versus alimentation à contenu régulier en fibres (une étude)⏎ : aucun résultat principal rapporté.
Alimentation spécifique à l'ethnie versus alimentation saine régulière (une étude) : aucune différence claire observée pour : la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 0,14, IC à 95 % de 0,01 à 2,45 ; 20 nourrissons) ; les effets indésirables néonataux (aucun cas ; 20 nourrissons) ; l'hypertension gestationnelle (RR 0,33, IC à 95 % de 0,02 à 7,32 ; 20 femmes) ; ou la césarienne (RR 1,20, IC à 95 % de 0,54 à 2,67 ; 20 femmes).
Résultats secondaires
Pour les résultats secondaires évalués en utilisant le système GRADE : aucune différence n'a été observée entre : une alimentation à IG faible-modéré et une alimentation à IG modéré-élevé pour le déclenchement du travail (RR 0,88, IC à 95 % de 0,33 à 2,34 ; une étude, 63 femmes ; données probantes de faible qualité) ; une alimentation hypocalorique et une alimentation sans restriction calorique pour le déclenchement du travail (RR 1,02, IC à 95 % de 0,68 à 1,53 ; une étude, 114 femmes, données probantes de faible qualité) et l'hypoglycémie néonatale (RR moyen 1,06, IC à 95 % 0,48 à 2,32 ; deux études, 408 nourrissons ; données probantes de très faible qualité).
Très peu d'autres différences claires ont été observées pour les résultats rapportés. Les effets sur la santé à long terme, l'utilisation et les coûts des services de santé n'ont pratiquement pas été rapportés.
Traduction : Geneviève Painchaud Guérard, Dt. P., Québec, Canada ; révision : Cochrane France