Le rôle de la radiothérapie du cerveau (rayons X) dans le traitement du lymphome cérébral

Contexte : Le lymphome primaire du système nerveux central (LPSNC) est un type de cancer qui se produit dans le cerveau ou la moelle épinière. Il s'agit d'un type rare et agressif de lymphome. Les personnes qui développent un LPSNC ne survivent en moyenne que quatre mois s'ils ne reçoivent pas de traitement. Longtemps le seul traitement qui avait montré un quelconque bénéfice était la radiothérapie du cerveau entier (RCE), dans laquelle les rayons X sont utilisés pour détruire les cellules cancéreuses dans le cerveau. Cependant, plusieurs études suggèrent que cette méthode de traitement produit également des signes de lésions du tissu cérébral sain. Depuis l'introduction du méthotrexate, un puissant médicament de chimiothérapie qui a montré des effets bénéfiques importants, des experts ont débattu du rôle de la radiothérapie dans le traitement des patients atteints de LPSNC. La radiothérapie pourrait être associée à une chimiothérapie, ou ne pas être utilisée du tout, en particulier si l'on considère ses effets potentiellement dangereux.

Question de cette revue : L'objectif de cette revue était de trouver des études scientifiques de haute qualité centrées sur l'efficacité et les effets nocifs de la radiothérapie dans le traitement du LPSNC. Une vaste recherche de toutes les bases de données pertinentes a produit 556 références sur le sujet. Une seule étude a rempli les critères d'inclusion stricts et a donc été analysée en détail.

Caractéristiques de l'étude : Nous avons consulté toutes les bases de données pour obtenir des études pertinentes publiées entre janvier 1950 et février 2014. Nous n'avons inclus qu'une seule étude totalisant 551 participants dont la moitié a été traitée par du méthotrexate suivi de RCE et l'autre moitié par du méthotrexate seul. Si des participants du dernier groupe ne répondaient pas suffisamment au méthotrexate seul, un autre médicament, la cytarabine, était administré. Les participants d'un minimum de 18 ans ont été recrutés dans 75 centres en Allemagne entre mai 2000 et mai 2009.

Les principaux résultats : Lorsque nous avons analysé les données concernant l'effet de la chimiothérapie plus RCE par rapport à la chimiothérapie seule sur la survie globale, les résultats étaient imprécis et n'importe lequel des deux traitements pouvait s'avérer supérieur à l'autre. Outre la survie globale, nous avons pris en compte un autre critère de jugement, la survie sans progression (SSP), un état dans lequel la maladie ne s'aggrave pas. L'ajout de la radiothérapie à la chimiothérapie a eu un effet positif sur la SSP, allongeant légèrement la période durant laquelle la maladie n'a pas progressé par rapport à celle obtenue avec la chimiothérapie seule. Les auteurs n'ont pas analysé la mortalité liée au traitement.
Nous avons également cherché à déterminer si le traitement a causé des lésions des tissus cérébraux sains pendant le traitement. Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les symptômes d'une détérioration de la fonction cérébrale liés au traitement aient été plus fréquents dans le groupe des participants recevant une chimiothérapie plus une radiothérapie que chez ceux recevant une chimiothérapie seule.

La qualité des preuves : Nous considérons la qualité des preuves comme modérée à faible, car nous n'avons inclus qu'un seul essai portant sur un petit nombre de participants. Comme l'étude incluse n'a pas analysé les événements indésirables chez tous les participants, nous considérons la qualité des données, pour le critère de jugement de la neurotoxicité, comme très faible.

Conclusion : En résumé, les preuves actuellement disponibles (un essai contrôlé randomisé) ne sont pas suffisantes pour conclure qu'une RCE plus une chimiothérapie et une chimiothérapie seule ont des effets similaires sur la survie globale chez les patients atteints de LPSNC. L'ajout de la RCE à la chimiothérapie pourrait augmenter la survie sans progression, mais pourrait également accroître les niveaux d'effets toxiques sur le cerveau. D'autres essais randomisés prospectifs sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives concernant le rôle de l'ajout de la radiothérapie à la chimiothérapie dans le traitement du LPSNC.

Conclusions des auteurs: 

En résumé, les preuves actuellement disponibles (un ECR) ne sont pas suffisantes pour conclure que la RCE plus la chimiothérapie et la chimiothérapie seule ont des effets similaires sur la survie globale chez les patients atteints de LPSNC. Les résultats suggèrent que l'ajout de la radiothérapie (RCE) à la chimiothérapie pourrait augmenter la survie sans progression, mais elle pourrait également augmenter l'incidence de la neurotoxicité par rapport à la chimiothérapie seule (monothérapie de méthotrexate). Comme le rôle de la chimioradiothérapie dans le traitement du LPSNC reste incertain, d'autres essais randomisés prospectifs sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives.

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Contexte: 

Avant l'introduction de la chimiothérapie par le méthotrexate, la radiothérapie était l'unique option de première ligne pour le traitement de patients atteints de lymphome primaire du système nerveux central (LPSNC). Maintenant que le méthotrexate est disponible, le rôle de la radiothérapie dans le traitement du LPSNC a été remis en question. Même si plusieurs études suggèrent des résultats prometteurs en ce qui concerne la survie globale et la survie sans progression avec l'utilisation de schémas thérapeutiques de chimiothérapie seule ou associée à la radiothérapie, aucun schéma thérapeutique standard fondé sur des preuves n'a encore été défini.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer et résumer les preuves disponibles concernant l'efficacité et la tolérance de la radiothérapie en complément de la chimiothérapie dans le traitement des individus immunocompétents atteints de LPSNC.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 01/2014), MEDLINE de janvier 1950 à février 2014 et les actes de congrès de 2005 à 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la chimiothérapie plus la radiothérapie à la chimiothérapie seule chez des individus atteints de LPSNC. Les critères de jugement définis dans cette revue étaient la survie globale, la survie sans progression, la réponse au traitement, les événements indésirables, la mortalité liée au traitement et la qualité de vie. Nous avons exclu les essais dans lesquels le schéma de chimiothérapie différait entre les bras de traitement, les essais dans lesquels moins de 80 % des participants avaient un LPSNC ou ceux portant sur des individus immunodéprimés atteints de LPSNC.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont passé au crible les résultats des stratégies de recherche pour l'éligibilité dans cette revue. Les deux ont évalué le risque de biais. Lorsque les données pertinentes n'étaient pas disponibles, nous avons contacté l'investigateur par courrier électronique.

Résultats principaux: 

Des 556 études potentiellement pertinentes, seules deux répondaient aux critères d'inclusion. L'une a été exclue car l'essai a été abandonné prématurément et n'a rapporté que les résultats préliminaires. Le seul essai analysé a recruté 551 participants ayant reçu soit une chimiothérapie de première ligne (méthotrexate) suivie d'une radiothérapie du cerveau entier (RCE), soit une chimiothérapie seule (méthotrexate suivi de cytarabine en cas de réponse incomplète). Dans cet essai de non-infériorité, la population en intention de traiter (ITT) se composait de 411 participants et la population per protocole (PP) de 318 participants. Nous avons jugé que le potentiel de risque de biais dans cette étude en ouvert était modéré.

L'effet estimé de la chimiothérapie + RCE sur la survie était similaire à celui de la chimiothérapie seule, mais en raison d'un large IC nous n'avons pas pu écarter la supériorité de l'un ou de l'autre des traitements. Ces résultats s'appliquaient à la fois à la population ITT (HR 1,01, IC à 95 % de 0,79 à 1,30 ; P = 0,94) et à la population PP (HR 1,06, IC à 95 % de 0,80 à 1,40 ; P = 0,71) (preuves de qualité modérée). En raison du faible nombre de participants et d'un risque de biais de détection, nous avons trouvé des preuves de qualité faible en faveur d'une amélioration de la survie sans progression chez les participants dans la population ITT recevant une RCE en complément de la chimiothérapie (HR 0,79, IC à 95 % de 0,63 à 0,99 ; P = 0,041). Une amélioration de la SSP était également observée avec la RCE plus la chimiothérapie chez les participants de la population PP, mais l'IC était légèrement plus large et le résultat non significatif (HR 0,82, IC à 95 % de 0,64 à 1,07 ; P = 0,14). La mortalité liée au traitement et la qualité de vie liée à la santé n'ont pas été évaluées. La neurotoxicité liée au traitement a été évaluée cliniquement chez 79 participants, révélant des signes de neurotoxicité chez 49 % de ceux recevant une chimiothérapie plus une radiothérapie et chez 26 % de ceux recevant une chimiothérapie seule (RR 1,85, IC à 95 % de 0,98 à 3,48 ; P = 0,054) (preuves de très faible qualité).

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.