Les globulines anti-thymocytes dans la prévention de la maladie du greffon contre l'hôte chez les patients recevant une greffe allogénique de cellules souches

La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (sang) est une option thérapeutique potentiellement curative pour plusieurs maladies hématologiques (liées au sang) malignes et non malignes. Pour ce traitement, les cellules souches sanguines sont transférées d'une personne en bonne santé qui a des marqueurs tissulaires compatibles, appelés marqueurs des antigènes leucocytaires humains (ALH), vers un receveur correspondant. Même si le donneur et le receveur sont compatibles au niveau de ces marqueurs, les cellules immunitaires qui font partie des cellules transférées ('le greffon') sont enclines à reconnaître les tissus du receveur ('l'hôte') comme étant dans une certaine mesure incompatibles ou étrangers, ce qui peut par la suite induire une inflammation ('maladie du greffon contre l'hôte' ou 'MGCH'). La MGCH touche généralement la peau, le tractus gastro-intestinal et le foie. La MGCH se divise en formes aigües et chroniques basées sur les caractéristiques cliniques et l'apparition après la greffe. Afin de prévenir cette affection qui peut mettre le pronostic vital en jeu, les cellules immunitaires réactives peuvent être réduites chez le receveur en administrant des anticorps qui sont dirigés contre elles. Ces anticorps sont appelés globulines anti-thymocytes (GAT) et sont dérivés des animaux qui ont été immunisés par des thymocytes humains ou cellules-T. Différents types de GAT sont utilisés depuis des décennies pour réduire l'occurrence et la gravité de la MGCH mais ils comportent des risques liés aux effets secondaires graves comme des taux d'infection accrus ou le risque de rechute de la maladie. De plus, des effets secondaires graves tels que des réactions allergiques ou une maladie sérique avec essoufflement et fièvre, des troubles de la coagulation sanguine ou une insuffisance hépatique peuvent nuire au patient pendant la transfusion de GAT. A ce jour, aucune analyse systématique des avantages et inconvénients liés à l'utilisation des GAT n'a été effectuée.

Dans cette revue systématique, nous avons inclus six essais contrôlés randomisés totalisant 568 patients adultes. En résumé, nous avons trouvé des preuves que l'ajout de GAT réduisait uniquement l'occurrence des formes graves (stade II à IV) de la MGCH aigüe avec un nombre de sujets à traiter (NST) de 8 concernant la MGCH aigüe de stade II à IV et un NST de 7 concernant la MGCH aigüe de stade III à IV. Cela signifie que huit ou sept patients doivent respectivement être traités avec des GAT, de manière à prévenir un cas de MGCH aigüe grave. Pour autant, ni le taux de survie global, ni le taux d'occurrence global de la MGCH aigüe n'a été amélioré par l'utilisation des GAT. De plus, nous n'avons pas trouvé de différence entre les patients traités avec des GAT et ceux qui n'ont pas reçu de GAT concernant la récidive de la maladie sous-jacente ou la mortalité sans récidive. L'effet des GAT sur la qualité de vie après greffe de cellules souches, qui serait un thème important, n'a pas été évalué dans les études randomisées jusqu'à maintenant.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue systématique suggère que l'ajout de GAT pendant une GCSH allogénique réduit de manière significative l'incidence des stades avancés (II à IV) de la MGCH aigüe, alors que l'incidence d'une MGCH aigüe globale (stades II à IV) n'a pas beaucoup baissé. Cela indique une diminution de la gravité mais pas de l'incidence de la MGCH aigüe. Pour autant, cet effet n'a pas conduit à une amélioration significative de la survie globale, qui peut être due aux effets secondaires potentiels graves de l'immunosuppression accrue consécutivement.

De plus, des recherches ultérieures sont nécessaires pour clarifier l'effet des GAT sur l'incidence et la gravité d'une MGCH chronique et par conséquent sur tous les aspects de la qualité de vie.

A partir des données actuellement disponibles, aucune recommandation sur l'utilisation générique des GAT dans la GCSH allogénique ne peut être appuyée. Par conséquent, il est indispensable d'examiner attentivement l'utilisation de GAT basée sur l'état du patient et les facteurs de risque de la greffe.

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Contexte: 

La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques est un traitement reconnu pour de nombreux troubles hématologiques malins et non malins. La maladie du greffon contre l'hôte (MGCH), une pathologie survenant fréquemment après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, est la conséquence d'une attaque des tissus hôtes par les cellules immunitaires du donneur. Une stratégie pour prévenir la MGCH est l'administration de globulines anti-thymocytes (GAT), un ensemble d'anticorps polyclonaux dirigés contre une multitude d'épitopes de cellules immunitaires, ce qui entraîne une immunosuppression et une immunomodulation.

Objectifs: 

Évaluer l'effet des GAT utilisés dans la prévention de la maladie du greffon contre l'hôte (MGCH) chez les patients subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques, sur la survie globale, l'incidence et la gravité de la MGCH aigüe et chronique, l'incidence de la récidive, l'incidence des complications infectieuses, la mortalité sans récidive, la mortalité précoce dans les 100 jours suivant la greffe, la survie sans progression, la qualité de vie et les effets indésirables.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 3), MEDLINE (de janvier 1950 à février 2012), les registres d'essais et les actes de conférence. La recherche a été réalisée en octobre 2010 et a été mise à jour en juillet 2011 et février 2012. Nous n'avons appliqué aucune restriction quant à la langue utilisée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) étudiant l'impact des GAT sur la prophylaxie de la MGCH chez les adultes souffrant de maladies hématologiques et subissant une GCSH allogénique. Les groupes de traitement ne devaient différer que dans l'ajout de GAT au régime de prophylaxie de la MGCH standard.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les résumés, extrait les données et évalué les essais. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six ECR dans la méta-analyse qui répondaient aux critères de sélection pré-définis, totalisant 568 participants. La qualité des données de ces études était hétérogène, avec un manque d'informations détaillées dans les premières études.

Le principal critère de jugement concernant la survie globale n'était pas significativement différent avec l'ajout de GAT pour la prophylaxie de la MGCH (risque de préjudice (HR) 0,88 ; IC à 95 % 0,67 à 1,15, P = 0,33).

L'incidence d'une MGCH aigüe grave ou nécessitant un traitement (stade II à IV) était significativement inférieure chez les patients ayant reçu des GAT (RR 0,68 ; IC à 95 % 0,55 à 0,85, P = 0,009 ; nombre de sujets à traiter (NST) 8). De même, l'incidence d'une MGCH aigüe grave (stade III à IV) avait significativement diminué (HR 0,53 ; IC à 95 % 0,33 à 0,85, P = 0,0005 ; NST 7) mais les données comparables étaient disponibles uniquement pour les GAT de lapin. Pour autant, les résultats regroupés des études concernant l'incidence d'une MGCH aigüe tous stades confondus (I à IV) n'indiquaient aucun avantage significatif pour le traitement à base de GAT (RR 0,89 ; IC à 95 % 0,74 à 1,06, P = 0,20).

La méta-analyse des données concernant l'incidence de la MGCH chronique globale (à la fois limitée et étendue) n'était pas possible. Toutefois, des études mentionnant une MGCH chronique étendue (uniquement les études évaluant les GAT de lapin) suggéraient une incidence plus faible de la MGCH chronique étendue alors que les autres mentionnant uniquement une MGCH chronique globale ne montraient pas d'avantage en faveur des GAT.

Les résultats regroupés concernant l'incidence de la récidive n'étaient pas significativement différents (RR 0,13 ; IC à 95 % 0,75 à 1,68, P = 0,56), de même que les résultats regroupés concernant la mortalité sans récidive (HR 0,82 ; IC à 95 % 0,55 à 1,24, P = 0,35).

En raison du manque de données comparables, nous n'avons pas pu réaliser de méta-analyse des données concernant l'incidence d'une MGCH chronique, la mortalité liée à la récidive, la survie sans progression, la qualité de vie, les évènements indésirables et la prise de la greffe.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.