Effets d'un niveau de pression élevé ou faible dans les poumons à la fin de chaque inspiration pendant la ventilation mécanique chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Problématique de la revue

Nous voulions trouver des données probantes issues d'essais contrôlés randomisés sur les bénéfices et les risques de niveaux élevés ou faibles de pression d'expiration positive (PEP) pulmonaire. Nous avons voulu nous concentrer sur les patients adultes souffrant de lésions pulmonaires aiguës (LPA) et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Ces patients présentent un faible taux d'oxygène dans le sang et donc une oxygénation tissulaire réduite.

La PEP est la pression dans les poumons (pression alvéolaire) à la fin de chaque respiration (expiration). Chez les patients sous ventilation mécanique, la PEP agit contre la vidange passive du poumon et l'effondrement des sacs d'air (alvéoles). L'effondrement des sacs aériens peut entraîner une inflation incomplète du poumon lors de la prochaine respiration et une oxygénation réduite. La PEP est utilisée pour améliorer l'oxygénation.

Contexte

Les LPA et le SDRA sont dus à une fuite de liquide dans les poumons et à une inflammation locale qui peut provoquer des lésions alvéolaires étendues ainsi qu’une accumulation de liquide dans les poumons. L'accumulation de liquide est visible sur les radiographies du thorax. Les lésions alvéolaires peuvent entraîner une cicatrisation (fibrose) ultérieure. Les causes courantes sont la pneumopathie infectieuse et une infection plus générale (systémique), tel que le sepsis.

Les patients atteints de LPA et de SDRA sont placés sous ventilation mécanique (délivrant une pression positive aux poumons, généralement par le biais d’une sonde d’intubation). La ventilation mécanique est une méthode d'assistance artificielle de la respiration qui consiste à introduire du gaz dans les voies aériennes du patient au moyen d'un système mécanique externe. L'utilisation de la PEP est l'une des stratégies protectrices pulmonaire visant à améliorer l'oxygénation des patients et leur survie.

Les bénéfices et les risques de la PEP ne sont pas clairs, car elle pourrait augmenter le risque de lésions pulmonaires appelées barotraumatisme. Cela se produit lorsque de l'air s'infiltre dans l'espace situé entre le poumon et la paroi thoracique (pneumothorax). Cet air pousse sur l'extérieur du poumon et provoque son affaissement.

Caractéristiques des études

Les données sont à jour jusqu'en mai 2020. Cette revue n'a pas de sources de financement. Nous avons inclus 10 études avec 3851 participants (6 de la revue précédente et 4 de notre recherche actualisée de la littérature). Dans huit études (3703 participants), une comparaison a été faite entre des niveaux élevés et faibles de PEP, avec la même quantité d'air délivrée aux poumons et expirée à chaque respiration (volume courant) dans chaque groupe. Les deux autres études ont utilisé des volumes courants différents pour les deux groupes et n'ont pas pu être incluses dans tous les résultats de la revue.

Principaux résultats

Nous avons fait les constatations suivantes.

- Des niveaux plus élevés de PEP (par rapport à des niveaux plus faibles) pourraient faire peu ou pas de différence dans le nombre de patients qui meurent avant leur sortie de l'hôpital (7 études, 3642 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

- L'oxygénation du sang était améliorée avec une PEP plus élevée le premier, le troisième (6 études, plus de 2300 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) et le septième jour (5 études, 1611 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) des études.

- Des niveaux plus élevés de PEP n'étaient pas associés au barotraumatisme (9 études, 3790 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

- Des niveaux élevés de PEP n'ont pas augmenté le nombre de jours sans ventilateur sur une période de 28 jours (3 études, 1654 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Enfin, les données disponibles étaient insuffisantes pour évaluer l'impact de la PEP sur la durée du séjour en unité de soins intensifs, qui est nécessaire avec la ventilation mécanique.

Niveau de confiance des données probantes

Le plus haut niveau de confiance des données probantes était modéré, et certains critères de jugement étaient étayés par des données probantes d’un niveau de confiance faible. Les patients des différentes études variaient en termes de gravité de LPA ou de SDRA et d'autres facteurs cliniques (ce qui entraîne une hétérogénéité). Différentes approches ont été utilisées pour définir et ajuster les niveaux de PEP.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré montrent que des niveaux élevés par rapport à des niveaux faibles de pression expiratoire positive (PEP) ne réduisent pas la mortalité avant la sortie de l'hôpital. Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que des niveaux élevés de PEP n'entraînent que peu ou pas de différence dans le risque de barotraumatisme. Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent également que des niveaux élevés de PEP améliorent l'oxygénation jusqu'au premier et jusqu’au troisième jour de la ventilation mécanique, et des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquent que des niveaux élevés de PEP améliorent l'oxygénation jusqu'au septième jour de la ventilation mécanique. Comme dans notre précédente revue, nous avons constaté une hétérogénéité clinique - principalement au niveau des caractéristiques des participants et des méthodes de titrage de la PEP - qui ne nous permet pas de tirer de conclusion définitives quant à l'utilisation de niveaux élevés de PEP chez les patients souffrant de lésions pulmonaires aiguës (LPA) et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). D'autres études devraient viser à déterminer la méthode appropriée d'utilisation de niveaux élevés de PEP et les bénéfices et les risques associés aux niveaux élevés de PEP dans différentes populations de patients souffrant de SDRA et de LPA.

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Contexte: 

Chez les patients atteints de lésions pulmonaires aiguës (LPA) et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la mortalité reste élevée. Ces patients nécessitent une ventilation mécanique, qui a été associée à des lésions pulmonaires induites par la ventilation. Des niveaux élevés de pression expiratoire positive (PEP) pourraient réduire cette condition et améliorer la survie des patients. Il s'agit d'une version actualisée de la revue publié pour la première fois en 2013.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques de niveaux élevés et faibles de PEP chez les adultes souffrant de LPA et de SDRA.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour notre revue précédente, nous avons recherché les bases de données depuis leur création jusqu'en 2013. Pour cette revue mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Medline, Embase, LILACS et le Web of Science, de leur création à mai 2020. Nous avons également recherché les essais en cours (www.trialscentral.org; www.clinicaltrial.gov; www.controlled-trials.com), et nous avons examiné les références bibliographiques des études incluses.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés qui comparaient des niveaux de PEP élevés par rapport à des niveaux faibles chez des participants souffrant de LPA et de SDRA qui ont été intubés et ventilés mécaniquement en soins intensifs pendant au moins 24 heures.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué le risque de biais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons contacté les investigateurs pour identifier d'autres études publiées et non publiées. Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre nouvelles études (1343 participants) dans cette mise à jour de la revue. Au total, nous avons inclus 10 études (3851 participants). Nous avons trouvé des données probantes de risque de biais dans six études, et les autres études remplissaient tous les critères de faible risque de biais. Dans huit études (3703 participants), une comparaison a été faite entre des niveaux élevés et faibles de PEP, avec le même volume courant dans les deux groupes. Dans les deux études restantes (148 participants), le volume courant était différent entre les groupes à niveaux élevés et faibles.

Dans l'analyse principale, nous avons évalué la mortalité survenue avant la sortie de l'hôpital uniquement dans les études qui comparaient une PEP élevée à une PEP faible, avec le même volume courant dans les deux groupes. Les données probantes suggèrent qu'une PEP élevée n’entraîne que peu ou pas de différence de mortalité par rapport à une PEP faible (risque relatif (RR) 0,97, intervalle de confiance (IC) de 95 % 0,90 à 1,04 ; I² = 15 % ; 7 études, 3640 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

En outre, une PEP élevée pourrait n'entraîner qu'une différence minime, voire nulle, en matière de barotraumatisme (RR 1,00, IC à 95 % 0,64 à 1,57 ; I² = 63 % ; 9 études, 3 791 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Une PEP élevée pourrait améliorer l'oxygénation des patients jusqu'au premier et jusqu'au troisième jour de la ventilation mécanique (premier jour : différence moyenne (DM) 51,03, IC à 95 % 35,86 à 66,20 ; I² = 85 % ; 6 études, 2594 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; troisième jour : DM 50,32, IC à 95 % 34,92 à 65,72 ; I² = 83 % ; 6 études, 2309 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et améliore probablement l'oxygénation jusqu'au septième jour (DM 28,52, IC à 95 % 20,82 à 36,21 ; I² = 0 % ; 5 études, 1611 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les données probantes suggèrent qu'une PEP élevée n'entraîne que peu ou pas de différence dans le nombre de jours sans ventilateur (DM 0,45, IC à 95 % -2,02 à 2,92 ; I² = 81 % ; 3 études, 1654 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données disponibles étaient insuffisantes pour mettre en commun les données probantes concernant la durée de séjour en unité de soins intensifs.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julien Fessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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