Est-il préférable de prendre du tiotropium associé à des bêta2-agonistes à action prolongée plutôt que l'un des deux par inhalateur pour le traitement de la BPCO ?

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La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection pulmonaire qui inclut la bronchite chronique et l'emphysème. Parmi les symptômes, on compte l'essoufflement et une toux chronique. La BPCO est une maladie irréversible qui est généralement causée par des agents qui irritent les voies respiratoires, comme la fumée de cigarette ou la poussière inhalée.

Les bêta2-agonistes à action prolongée et le tiotropium sont deux types de médicaments par inhalation qui aident à libérer les voies respiratoires (bronchodilatateurs) pendant 12 à 24 heures. Ces bronchodilatateurs sont généralement utilisés pour traiter les symptômes persistants de la BPCO. Ils peuvent être utilisés seuls ou en combinaison. Ces bronchodilatateurs ont des modes d'action différents et peuvent donc être plus efficaces s'ils sont pris conjointement. L'objectif de cette revue était de déterminer les risques et les avantages liés à la combinaison de ces deux types de bronchodilatateurs par rapport à l'utilisation des bronchodilatateurs de façon individuelle.

Nous avons trouvé cinq études impliquant 3 263 patients qui comparaient l'efficacité à long terme et les effets secondaires de la combinaison du tiotropium avec un bêta2-agoniste à action prolongée. La combinaison du tiotropium avec un bêta2-agoniste à action prolongée résultait, en moyenne, en une qualité de vie et un fonctionnement pulmonaire légèrement supérieurs pour les patients par rapport à l'utilisation du tiotropium seul, mais ne montrait aucune différence au niveau des taux d'admissions à l'hôpital et de mortalité. Les données étaient insuffisantes pour déterminer les risques et avantages d'un traitement associant le tiotropium et un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport à un bêta2-agoniste à action prolongée seul.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats de cette revue indiquent une légère amélioration moyenne de la qualité de vie liée à la santé pour les patients suivant un traitement associant tiotropium et un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport à un traitement au tiotropium seul, mais l'importance clinique de cette différence moyenne reste encore incertaine. L'ajout de bêta2-agonistes à action prolongée au tiotropium ne semble pas avoir altéré les taux d'admission à l'hôpital et de mortalité. Les données étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité relative et l'innocuité d'un traitement associant le tiotropium et un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport à un bêta2-agoniste à action prolongée seul. Elles étaient également insuffisantes pour effectuer des comparaisons entre les différents bêta2-agonistes à action prolongé utilisés avec du tiotropium.

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Contexte: 

Les brochondilatateurs à action prolongée (notamment les bêta2-agonistes à action prolongée et l'agent anticholinergique tiotropium) sont utilisés couramment pour le traitement des symptômes persistants de la broncho-pneumopathie chronique obstructive. La combinaison de ces traitements, qui ont des mécanismes d'action différents, peut s'avérer plus efficace que l'utilisation des composants seuls. Cependant, les risques et avantages liés à la combinaison du tiotropium et de bêta2-agonistes à action prolongée pour le traitement de la broncho-pneumopathie chronique obstrusive (BPCO) ne sont pas clairement définis.

Objectifs: 

Évaluer les effets relatifs du traitement par tiotropium associé à un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport au tiotropium ou un bêta2-agoniste à action prolongée seul chez les patients souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstrusive.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires et dans clinicaltrials.gov jusqu'à janvier 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés en groupes parallèles sur trois mois ou plus comparant le traitement par tiotropium associé à un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport au tiotropium ou un bêta2-agoniste à action prolongée seul chez les patients souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstrusive.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante les essais à inclure et extrait les données sur la qualité des essais et les résultats. Nous avons contacté des auteurs d'études afin d'obtenir des informations complémentaires. Nous avons recueilli les informations sur les effets indésirables durant les essais.

Résultats principaux: 

Cinq essais ont été inclus dans cette revue, la plupart recrutant des participants souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstrusive modérée ou sévère. Toutes ces études comparaient l'administration de tiotropium associé à un bêta2-agoniste à action prolongé ou de tiotropium seul, mais seul un essai comparait en plus la combinaison des deux types de bronchodilatateurs avec un bêta2-agoniste à action prolongée (formotérol) seul. Deux études portaient sur le bêta2-agoniste à action prolongée indacatérol, deux sur le formotérol et une sur le salmétérol.

Par rapport au tiotropium seul (3 263 patients), le traitement associant le tiotropium à un bêta2-agoniste à action prolongée apportait une légère amélioration de la qualité de vie moyenne liée à la santé (Questionnaire respiratoire St-George (QRSG) DM -1,61 ; IC à 95 % -2,93 à -0,29). Dans le bras témoin utilisant le tiotropium seul, le QRSG a été amélioré en baissant de 4,5 unités à partir du niveau de départ. Avec les deux traitements, l'amélioration portait sur une baisse de 6,1 unités à partir du niveau de départ (en moyenne). Les taux élevés d'abandons dans les essais augmentaient le niveau d'incertitude de ce résultat. L'évaluation GRADE pour ce critère était donc modérée. Il n'y avait pas de différence significative dans les autres critères de jugement principaux (admission à l'hôpital ou mortalité).

Le second critère de jugement avant l'utilisation du bronchodilatateur FEV1 montrait une faible augmentation moyenne avec l'ajout d'un bêta2-agoniste à action prolongée (DM 0,07 L ; IC à 95 % 0,05 à 0,09) par rapport au bras témoin, qui montrait un changement par rapport au niveau de départ allant de 0,03 L à 0,13 L pour le tiotropium seul. Aucun des autres critères de jugement secondaires (exacerbations, scores des symptômes, effets indésirables graves et abandons) n'a montré de différence statistiquement significative entre les groupes. De larges intervalles de confiance ont été observés autour de ces critères, ainsi qu'une hétérogénéité modérée pour les exacerbations les abandons.

Les résultats de l'essai comparant la combinaison de tiotropium et d'un bêta2-agoniste à action prolongée à un bêta2-agoniste à action prolongée seul (417 participants) étaient insuffisants pour tirer des conclusions définitives.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.