La douleur chez les patients atteints d'arthrite inflammatoire et de problèmes gastro-intestinaux ou hépatiques

Ce résumé d'une revue Cochrane présente ce que nous savons de la recherche sur l'effet des médicaments analgésiques pour personnes souffrant d'arthrite inflammatoire accompagnée d'une maladie gastro-intestinale ou hépatique.

La revue montre que chez les personnes souffrant d'arthrite inflammatoire à laquelle s'ajoute une maladie gastro-intestinale, telle que l'hernie ou les ulcères gastriques ou intestinaux, des antécédents d'hémorragie stomacale ou intestinale, ou une maladie du foie comme l'hépatite ou la stéatose hépatique :

- Nous ne savons pas si le naproxène (Aleve®, Naprosyn®) produit plus d'effets secondaires chez les personnes souffrant d'arthrite inflammatoire accompagnée d'une maladie gastro-intestinale, que chez les personnes souffrant d'arthrite inflammatoire sans maladie gastro-intestinale parce qu'une seule étude était disponible et que les données qu'elle présentait étaient de faible qualité.

- Aucune étude ayant examiné le soulagement de la douleur n’a été trouvée.

- Aucune étude portant sur d'autres médicaments analgésiques n’a été trouvée.

- Aucune étude n’a été trouvée sur des personnes présentant des affections autres que l’arthrite rhumatoïde.

- Aucune étude n’a été trouvée sur des personnes souffrant conjointement d’arthrite inflammatoire et d'une maladie hépatique.

Les informations dont nous disposons sur les effets secondaires et les complications, notamment les effets secondaires rares mais graves, sont imprécises. Les effets secondaires potentiellement associés à des doses élevées de paracétamol incluent les problèmes hépatiques. L'aspirine et les AINS peuvent causer des problèmes à l'estomac, aux reins ou au cœur.

Qu'est-ce que l'arthrite rhumatoïde et qu'entend-on par gestion de la douleur :

L’arthrite inflammatoire regroupe plusieurs maladies dont : l’arthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite psoriasique et d’autres types de spondylarthrites. Lorsque vous souffrez d’arthrite inflammatoire, votre système immunitaire, qui combat normalement les infections, attaque vos articulations. Cela fait gonfler vos articulations et les rend raides et douloureuses. Dans le cas de l’arthrite rhumatoïde, les petites articulations de vos mains et de vos pieds sont généralement les premières touchées. En revanche, dans le cas de la spondylarthrite ankylosante, les articulations de la colonne vertébrale sont les plus touchées. Il n’existe à l’heure actuelle aucun remède contre l’arthrite inflammatoire. Les traitements visent donc à soulager la douleur et la raideur, ainsi qu’à améliorer votre capacité à vous déplacer.

Le paracétamol, ou acétaminophène, est utilisé pour soulager la douleur, mais n’atténue pas les gonflements ; les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’ibuprofène, le diclofénac, le naproxène et les COX-2 (par ex. le célécoxib), sont utilisés pour atténuer la douleur et les gonflements. Les opioïdes, tels que le Tylenol ® contenant de la codéine, l'hydromorphone (Dilaudid®), l'oxycodone (Percocet®, Percodan®) et la morphine, ainsi que le médicament pseudo-opioïde tramadol, sont de puissantes substances analgésiques. D'autres médicaments ont certaines propriétés antidouleur et peuvent donc être utilisés essentiellement pour contrôler la douleur. C'est le cas de ceux qu'on appelle les neuromodulateurs, comme les antidépresseurs (par ex. fluoxétine, paroxétine et amitriptyline), les anticonvulsivants (par ex. gabapentine et prégabaline) ou les myorelaxants (par ex. diazépam).

Conclusions des auteurs: 

La présente revue ne fournit que de maigres éléments pour guider les cliniciens sur la façon dont les comorbidités gastro-intestinales ou hépatiques devraient influencer le choix du traitement antidouleur chez les patients souffrant d'arthrite rhumatoïde, d'arthrite psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou d'autres spondylarthrites. D'après des études supplémentaires qui incluaient une population mixte de participants atteints d'une variété de maladies rhumatismales, les AINS devraient être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d'arthrite inflammatoire et ayant un historique de comorbidité gastro-intestinale, étant donné que l'on dispose de preuves cohérentes que ces personnes sont exposées à un plus grand risque.

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Contexte: 

Même avec un traitement modificateur de la maladie optimalisé et une bon contrôle de l'activité de la maladie, il est fréquent que persiste chez les personnes souffrant d'arthrite inflammatoire une douleur due à des dommages structurels, et un traitement antidouleur supplémentaire peut donc s'avérer nécessaire. La comorbidité étant très fréquente chez les personnes souffrant d'arthrite inflammatoire, il est important de tenir compte de ces comorbidités, telles que des maladies gastro-intestinales ou hépatiques, dans le choix d'une thérapie pharmacologique antidouleur optimale.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement pharmacologique de la douleur chez les patients souffrant d'arthrite inflammatoire et atteints de comorbidités gastro-intestinales et/ou hépatiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des études dans MEDLINE, EMBASE et Cochrane CENTRAL jusqu'à juin 2010. Nous avons également recherché dans les résumés 2007-2010 de l'ACR et de l'EULAR et, manuellement, dans des bibliographies d'articles.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés ou quasi-randomisés (ECR ou ECC) ont été considérés pour inclusion à fin d'évaluation de l'efficacité. Pour l'innocuité, nous avons également considéré les essais à un seul groupe, les études contrôlées avant-après, les séries chronologiques interrompues, les études de cohorte, les études cas-témoins et les séries d'au moins 10 cas consécutifs. Le traitement de la douleur consistait en du paracétamol, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des opioïdes, des pseudo-opioïdes (tramadol) et des neuromodulateurs (anti-dépresseurs, anticonvulsivants et myorelaxants). La population étudiée comprenait des adultes (>18 ans) atteints de polyarthrite rhumatoïde, d'arthrite psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou d'autres spondylarthrites et souffrant de comorbidités gastro-intestinales et/ou hépatiques. Les critères de jugement étaient la douleur, les effets indésirables, le fonctionnement et la qualité de vie. Des études portant sur une population mixte d'arthrite inflammatoire et d'autres pathologies n'ont été incluses que si les résultats au niveau de l'arthrite inflammatoire étaient rapportés séparément.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné les essais à inclure, évalué les risques de biais et extrait les données de manière indépendante.

Résultats principaux: 

Parmi 2 869 articles nous n'avons identifié qu'un essai ouvert à un seul groupe répondant à nos critères d'inclusion. Cet essai avait évalué l'innocuité et l'efficacité du naproxène (dose non précisée) chez 58 patients atteints d'arthrite rhumatoïde active avec comorbidités gastro-intestinales, sur des périodes allant jusqu'à 52 semaines. Treize participants (22 %) avaient continué à recevoir le traitement standard de référence, quatre participants (10 %) de l'hydroxychloroquine, 27 (47 %) des corticostéroïdes, 12 (21 %) des salicylés et tous les participants avaient continué avec les antiacides et le régime alimentaire fade. La présence de sang occulte dans les selles a été signalée chez 1 des 58 participants testés entre les semaines 1 à 26 et chez 2 des 32 participants testés entre les semaines 27 à 52. Au cours de l'étude, sept participants (12,1 %) avaient quitté en raison d'effets indésirables, mais parmi ceux-ci deux participants seulement s'étaient retirés en raison d'effets secondaires gastro-intestinaux (douleurs abdominales n = 1, nausées n = 1) et aucun événement indésirable grave n'avait été signalé. À noter que sur 14 études exclues en raison de l'inclusion d'une population mixte (ostéo-arthrite ou autres affections rhumatismales) ou d'une intervention déjà retirée, cinq études avaient rendu compte d'un risque plus élevé de développer des événements gastro-intestinaux chez les patients ayant déjà souffert de troubles gastro-intestinaux, s'ils étaient traités avec des AINS.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.