Administration de médicaments antipaludiques à des populations entières

Le paludisme est la plus importante maladie transmise par les moustiques et causée par un parasite, avec environ 660 000 décès par an. Heureusement, le paludisme est à la fois évitable et traitable. Il existe actuellement plusieurs outils de lutte contre le paludisme et des approches nouvelles et novatrices sont constamment mises au point.

L'administration de médicaments contre le paludisme à des populations entières, appelée administration massive de médicaments (AMM), faisait partie de nombreux programmes d'élimination du paludisme dans les années 1950 et suscite à nouveau l'intérêt comme outil d'élimination du paludisme. Par conséquent, il est important de passer en revue la littérature actuellement disponible, afin d'évaluer le potentiel de cette stratégie, pour ainsi réduire la charge et la transmission du paludisme, et d'identifier les lacunes dans notre compréhension.

Cette revue a évalué l'impact de l’AMM sur plusieurs mesures de résultats spécifiques au paludisme. Trente-deux études ont été incluses dans cette revue, provenant de sites en Asie, en Afrique, en Europe et dans les Amériques.

La revue a constaté que, même si l’AMM peut réduire le risque initial selon les critères de jugement spécifiques au paludisme, ces réductions ne sont souvent pas durables. Toutefois, quelques études menées sur de petites îles ou dans des régions montagneuses ont montré un impact durable plus de six mois après l’AMM.

Dans la plupart des études, les effets indésirables n'ont pas été traités de façon adéquate. Des réactions médicamenteuses graves notables, y compris l'hémolyse, l'hémoglobinurie, l'anémie sévère et la mort, ont été signalées lors de l'administration concomitante de 8-aminoquinoléine et de schizonticide, tandis que des réactions cutanées graves ont été signalées avec la sulfadoxine-pyriméthamine combinée avec l’artésienate et la primaquine.

L'évaluation de l'impact réel des programmes d’AMM peut être un défi en raison de l'hétérogénéité des méthodes d'étude employées. Néanmoins, cette revue systématique peut aider à orienter les futures interventions antipaludiques de type AMM et leur évaluation.

Conclusions des auteurs: 

L'AMM semble réduire considérablement le risque initial de parasitémie palustre. Toutefois, peu d'études ont montré un impact durable au-delà de six mois après l’AMM, et celles qui l'ont fait ont été menées sur de petites îles ou dans des régions montagneuses.

Pour évaluer s'il y a un impact de l'AMM sur la transmission du paludisme à plus long terme, il faut davantage d'études quasi expérimentales avec l'intention de l'éliminer, en particulier dans les contextes de transmission faible et modérée. Ces études doivent porter sur les résultats à long terme, les obstacles potentiels à la participation communautaire et la contribution au développement de la pharmacorésistance.

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Contexte: 

L'administration massive de médicaments (AMM), définie comme l'administration empirique d'un schéma thérapeutique antipaludique à toute une population en même temps, a été un élément historique de nombreux programmes de lutte et d'élimination du paludisme, mais n'est pas recommandée actuellement. Avec un intérêt renouvelé pour l’AMM et son rôle dans l'élimination du paludisme, cette revue vise à résumer les résultats des études de recherche existantes et les expériences des programmes de stratégies AMM pour réduire la charge et la transmission du paludisme.

Objectifs: 

Évaluer l'impact de l'AMM antipaludique sur la prévalence de la parasitémie asexuée, l'incidence de la parasitémie, la prévalence de la gamétocytaémie, la prévalence de l'anémie, la mortalité et les effets indésirables associés à l'AMM dans la population.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE+, EMBASE, jusqu'en février 2013. Nous avons également fait des recherches dans CAB Abstracts, LILACS, les listes de références et les comptes-rendus de colloques récents.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des essais randomisés par grappes et des études contrôlées non randomisées comparant l'AMM thérapeutique au placebo ou à l'absence d'AMM, ainsi que des études avant et après non contrôlées comparant les données post-AMM aux données à l’inclusion. Les études administrant un traitement préventif intermittent (TPI) à des sous-populations (par exemple, les femmes enceintes, les enfants ou les nourrissons) ont été exclues.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont examiné les études de façon indépendante en vue de les inclure, en ont extrait les données et évalué le risque de biais. Les études ont été stratifiées selon la conception de l'étude, puis sous-groupées selon l'endémicité, l'administration concomitante de 8-aminoquinoléine et de schizonticides et par espèce plasmodiale. La qualité des données probantes a été évaluée à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Cette revue inclut deux essais randomisés en grappes, huit études contrôlées non randomisées et 22 études avant/après non contrôlées. Vingt-deux études (29 comparaisons) ont comparé l’AMM à un placebo ou à l’absence d’intervention, dont deux comparaisons dans des zones de faible endémicité (≤5 %), 12 dans des zones d'endémicité modérée (6-39 %) et 15 dans des zones de forte endémicité (≥ 40 %). Dix études ont évalué l’AMM et d'autres mesures de lutte antivectorielle. Les études ont utilisé une grande variété de schémas AMM incorporant différents médicaments, posologies, calendriers et nombres de doses d’AMM. Bon nombre des études ont maintenant plus de 30 ans.

Zones de faible endémicité (≤5 %)

Au cours du premier mois suivant l'AMM, une seule étude non contrôlée avant/après, menée en 1955 sur une petite île taïwanaise, a fait état d'une prévalence de parasitémie beaucoup plus faible qu’à l’inclusion après un seul cycle de chloroquine (1 étude, preuves de très faible qualité). Cette prévalence parasitaire plus faible était toujours présente après plus de 12 mois (1 étude, preuves de très faible qualité). De plus, un essai randomisé par grappes évaluant l'AMM dans un contexte de faible endémie a signalé zéro épisodes de parasitémie à l’inclusion et pendant les cinq mois de suivi dans les groupes témoin et d'intervention (une étude, preuves de très faible qualité).

Zones d'endémicité modérée (6-39 %)

Au cours du premier mois suivant l’AMM, la prévalence de la parasitémie était beaucoup plus faible dans trois études contrôlées non randomisées menées au Kenya et en Inde dans les années 1950 (RR 0,03, IC à 95 % : 0,01 à 0,08, trois études, preuves de qualité modérée) et dans trois études non contrôlées avant/après menées entre 1954 et 1961 (RR 0,29, IC à 95 % : 0,17 à 0,48, trois études,preuves de faible qualité).

Le suivi le plus long dans ces contextes était de quatre à six mois. A ce moment, la prévalence de la parasitémie est demeurée considérablement inférieure à celle des témoins dans les deux études contrôlées non randomisées (RR 0,18, IC à 95 % : 0,10 à 0,33, deux études, preuves de faible qualité). En revanche, les deux études non contrôlées avant/après ont donné des résultats mitigés : l'une n'a pas constaté de différence et l'autre a constaté une prévalence considérablement plus élevée par rapport à l’inclusion (non regroupées, deux études, preuves de très faible qualité).

Zones d'endémicité élevée (≥40 %)

Au cours du premier mois suivant l’AMM, le seul essai randomisé par grappes mené en Gambie en 1999 n'a pas constaté de différence significative dans la prévalence parasitaire (une étude, preuves de faible qualité). Toutefois, la prévalence était beaucoup plus faible pendant les programmes d'AMM dans trois études contrôlées non randomisées menées dans les années 1960 et 1970 (RR 0,17, IC à 95 % 0,11 à 0,27, trois études, preuves de qualité modérée) et dans le mois suivant l'AMM dans quatre études avant/après non contrôlées (RR 0,37, IC à 95 % 0,28 à 0,49, quatre études,preuves de faible qualité).

Quatre essais ont fait état de changements dans la prévalence au-delà de trois mois. En Gambie, le seul essai randomisé par grappes n'a pas constaté de différence à cinq mois (un essai, preuves de qualité modérée). Les trois études avant/après non contrôlées présentaient des résultats mitigés avec de grandes études en Palestine et au Cambodge montrant des réductions soutenues après un délai respectif de 4 mois et 12 mois, et 1 petite étude en Malaisie ne montrant pas de différence après quatre à six mois de suivi (trois études, preuves de faible qualité).

8-aminoquinoléines

Nous n'avons trouvé aucune étude comparant directement les schémas AMM comprenant des 8-aminoquinoléines avec des schémas qui n'en contiennent pas. Dans une analyse brute de sous-groupes comportant un nombre limité d'études, nous n'avons pas été en mesure de déceler d'autres avantages de la primaquine dans les milieux à transmission modérée et élevée.

Espèces Plasmodium

Dans les études qui ont rapporté des critères spécifiques à l'espèce, les mêmes interventions ont eu un impact plus important sur Plasmodium falciparum que sur P. vivax

Notes de traduction: 

Post-édition : Bénédicte Eustache - Révision : Francisco de la Torre (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.