Comparaison entre la transplantation de cellules hématopoïétiques avec donneur et celle sans donneur, pour la leucémie lymphoblastique aiguë de l'adulte en première rémission complète

Une incertitude persiste au niveau de la prise en charge des patients atteints de leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) concernant le choix du traitement à donner après obtention d'une rémission complète avec la chimiothérapie d'induction. Les alternatives thérapeutiques incluent la chimiothérapie de consolidation, la greffe autologue (transplantation de propres cellules souches du patient) ou l'allogreffe (greffe de cellules souches provenant d'un donneur). Les essais cliniques ont abouti à des conclusions différentes quant à la meilleure approche. Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse pour faire la synthèse des études de recherche clinique disponibles ayant examiné les résultats en fonction de la question avec/sans donneur, ou de la randomisation génétique. Il s'agit là d'une méthode d'analyse destinée à évaluer l'effet de la transplantation dans cet état de maladie. Notre analyse conclut que la transplantation allogénique de cellules hématopoïétiques provenant d'un donneur de la fratrie est l'approche qui offre les meilleurs résultats à long terme car elle optimalise la survie et réduit le risque de récidive de la LLA.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats de cette revue systématique et de cette méta-analyse montrent que la transplantation allogénique de cellules hématopoïétiques provenant d'un donneur compatible de la fratrie est la thérapie post-rémission optimale chez les patients atteints de LLA âgés de 15 ans ou plus. Cette thérapie offre une survie globale et une survie sans maladie supérieures et réduit significativement le risque de récidive de la maladie, mais entraine un risque accru de mortalité sans récidive. Il est important de remarquer que ces données correspondent à des adultes souffrant de LLA traités par conditionnement myéloablatif à base d'irradiation corporelle totale et par greffe provenant d'un donneur de la fratrie. Par conséquent ces données ne peuvent pas être généralisées aux cas de LLA pédiatriques, aux autres donneurs y compris donneurs HLA (antigènes leucocytaires humains) non compatibles ou sans lien de parenté, ou aux schémas à toxicité réduite ou par conditionnement non myéloablatif.

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Contexte: 

La chimiothérapie de consolidation et les autogreffes et allogreffes de cellules hématopoïétiques représentent des alternatives thérapeutiques possibles du traitement post-rémission de la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) de l'adulte, mais il existe une réelle incertitude quant à l'approche optimale

Objectifs: 

Évaluer l'effet du don par un membre de la fratrie compatible par rapport à l'absence de donneur, chez l'adulte atteint de LLA en première rémission complète (RC1).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données électroniques CENTRAL, MEDLINE et EMBASE en septembre 2010 avec une recherche manuelle de la littérature citée dans les études originales pertinentes, ainsi qu'une recherche dans les résumés de congrès de l'American Society of Hematology et de l'American Society of Clinical Oncology. Nous avons également consulté des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

La revue a été réalisée par deux auteurs, et les critères d'inclusion comprenaient: des essais contrôlés comparant donneur et absence de donneur, avec une randomisation génétique chez des adultes atteints de LLA en RC1.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait des données sur les le bénéfice du traitement (survie globale, survie sans progression) et les la tolérance (mortalité liée au traitement, rechute) des traitements comparés. Les événements indésirables ont été considérés, mais l'analyse des différents événements indésirables n'était pas possible à partir des données rapportées. Nous avons combiné les résultats résumés de chaque étude au moyen d'un modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué l'hétérogénéité. Nous avons effectué des analyses en sous-groupe pour les catégories de risque de maladie. Nous avons effectué des analyses de sensibilité en fonction de la qualité méthodologique.

Résultats principaux: 

14 essais pertinents ont été identifiés, incluant au total 3157 patients. Il y avait un avantage statistiquement significatif en faveur du groupe avec donneur par rapport au groupe sans donneur pour la survie globale (HR 0,86 ; IC 95% 0,77 à 0,97 ; P = 0,01), ainsi qu'une amélioration significative de la survie sans maladie dans le groupe avec donneur (HR 0,82 ; 95% IC 0,72 à 0,94 ; P = 0,004). Il y avait eu une réduction significative du taux de première rechute dans le groupe avec donneur (RR 0,53 ; IC 95% 0,37 à 0,76 ; P = 0,0004) ainsi qu'une augmentation significative de la mortalité sans récidive (RR = 2,8, IC 95% 1,66 à 4,73, p = 0,001). Une hétérogénéité significative a été détectée dans l'analyse de la rechute (Chi2 40.51, df = 6, P < 0.00001; I2 = 85%). En ce qui concerne la qualité méthodologique, la majorité des études n’avaient pas de biais de « reporting » sélectif, et avaient effectué les analyses en intention de traiter. Inversement, peu d’études ont rapporté un calcul de la taille de l’échantillon contributif. Alors que l’insu était considéré comme un domaine méthodologique important, aucune étude n'a rapporté de l’insu pour les intervenants dans l’étude (ex. les sujets, le personnel, les évaluateurs de résultats, les statisticiens, etc.). Par conséquent, nous n'avons pas pris en compte l’insu dans l'analyse de la qualité méthodologique dans cette revue

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