Les facteurs de croissance pour le traitement des ulcères du pied diabétique

Qu'est-ce qu'un ulcère du pied diabétique ?

Les personnes qui souffrent d'un diabète sucré (généralement appelé diabète) peuvent développer des plaies (ulcères) sur les pieds et les chevilles. Ces ulcères du pied diabétique peuvent mettre longtemps à guérir, et affecter la qualité de vie des personnes souffrant de diabète. Chez certaines personnes, la non-guérison de ces ulcères peut contribuer à la nécessité d'une amputation d'un certain niveau du pied. Tout traitement qui encourage la guérison des ulcères du pied diabétique sera utile.

Qu'est-ce qu'un facteur de croissance ?

Les facteurs de croissance sont des substances qui sont naturellement présentes dans l'organisme. Elles stimulent la croissance de nouvelles cellules et la cicatrisation des plaies. Le traitement des ulcères du pied diabétique avec des facteurs de croissance pourrait améliorer la cicatrisation des ulcères.

L'objectif de cette revue

Cette revue Cochrane essaye d'identifier les bénéfices et les risques du traitement des ulcères du pied diabétique avec des facteurs de croissance en plus de l'administration de soins standard (c'est-à-dire le soulagement de la pression, le retrait des tissus morts de la plaie, le contrôle de l'infection et l'application de pansements).

Les résultats de cette revue

Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'au 3 mars 2015, et ont identifié 28 essais médicaux pertinents, avec un total de 2 365 participants. Les essais ont été réalisés dans dix pays différents, généralement en ambulatoire. Tous les essais avaient un faible nombre de participants, ce qui rend plus probable la possibilité d'une surestimation des effets bénéfiques et d'une sous-estimation des effets nocifs. La moitié des essais étaient financés par l'industrie pharmaceutique qui produit ces facteurs de croissance.

Les essais testaient 11 types de facteur de croissance différents, généralement en les appliquant sur la surface de l'ulcère. Les facteurs de croissance n'ont eu aucun effet sur le risque d'avoir un orteil, ou plus, amputé par rapport à un autre facteur de croissance, ou à un placebo (faux médicament inactif) ou à des soins standard seuls (preuves issues de quatre essais). Cependant, par rapport à un placebo ou à l'absence de facteur de croissance, les facteurs de croissance semblaient augmenter les chances de guérison complète des ulcères (fermeture de la plaie) (preuves issues de 12 essais).

Lacunes des essais inclus dans cette revue

Aucun essai n'a rapporté de données sur la qualité de vie des participants. Les préjudices causés par les traitements ont été mal rapportés, de sorte que le profil d'innocuité des facteurs de croissance reste incertain.

Il est évident que d'autres essais sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les inconvénients des facteurs de croissance dans le traitement des ulcères du pied diabétique. Ces essais devraient être bien conçus, réalisés par des chercheurs indépendants (non subventionnés par le secteur), et avoir un grand nombre de participants. Ils devraient évaluer des critères de jugement qui intéressent les patients comme : le nombre de participants qui ont vu leur ulcère guérir ; dans quels délais ; tout niveau d'amputation du pied ; la qualité de vie ; le nombre de jours sans ulcère suite au traitement ; et les préjudices causés par le traitement, y compris s'il existe des risques potentiels de cancer.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique Cochrane analyse un groupe hétérogène d'essais ayant évalué 11 différents facteurs de croissance pour les ulcères du pied diabétique. Nous avons trouvé des preuves suggérant que les facteurs de croissance pourraient augmenter la probabilité que les personnes bénéficient d'une guérison complète des ulcères du pied chez les personnes souffrant de diabète. Cependant, cette conclusion est basée sur des essais cliniques randomisés avec un risque élevé d'erreurs systématiques (biais). L'évaluation de la qualité des preuves disponibles (GRADE) a montré que d'autres essais examinant l'effet des facteurs de croissance sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives. Les profils d'innocuité des facteurs de croissance ne sont pas clairs. Les futurs essais devront être réalisés conformément aux lignes directrices SPIRIT et rapportés conformément à la déclaration CONSORT par les investigateurs indépendants et à l'aide des recommandations sur les critères centrés sur le patient (Foundation of Patient-Centered Outcomes Research).

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Les ulcères du pied sont une complication majeure de diabète sucré et entraînent souvent une amputation. Les facteurs de croissance dérivés des plaquettes sanguines, de l'endothélium, ou des macrophages pourraient éventuellement être un traitement important pour ces plaies, mais ils peuvent également entraîner des risques.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients des facteurs de croissance pour le traitement des ulcères du pied chez les patients diabétiques de type 1 ou de type 2.

La stratégie de recherche documentaire: 

En mars 2015, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid EMBASE et EBSCO CINAHL. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue, la date de publication ou le contexte de l'étude.

Critères de sélection: 

Des essais cliniques randomisés ayant eu lieu dans tout type d'environnement, portant sur des patients atteints de diabète sucré de type 1 ou 2 diagnostiqués d'un ulcère du pied. Les essais étaient éligibles pour être inclus s'ils comparaient un facteur de croissance accompagné de soins standard (par exemple, un traitement antibiotique, le débridement, les pansements) à un placebo accompagné de soins standard ou à l'absence de facteur de croissance accompagné de soins standard, ou s'ils comparaient différents facteurs de croissance les uns aux autres. Nous avons considéré l'amputation des membres inférieurs (minimum d'un orteil), la guérison complète de l'ulcère du pied et le temps nécessaire à la guérison complète de l'ulcère du pied diabétique comme étant les principaux critères de jugement.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons sélectionné les essais cliniques randomisés, évalué le risque de biais et extrait les données en double de manière indépendante. Nous avons estimé les risques relatifs (RR) pour les critères de jugement dichotomiques. Nous avons mesuré l'hétérogénéité statistique avec les statistiques I2. Nous avons soumis nos analyses à des modèles d'analyses à effets fixés et à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 28 essais cliniques randomisés portant sur 2 365 participants. Les causes de l'ulcère du pied (neurologique, vasculaire ou combinées) étaient mal définies dans tous les essais. Les essais ont été réalisés dans dix pays. Les essais évaluaient 11 facteurs de croissance dans 30 comparaisons : une formule dérivée des plaquettes pour la cicatrisation des plaies, le facteur de croissance autologue, le facteur de croissance allogène dérivé des plaquettes, le facteur de croissance transformant β2, la matrice de peptides arginine-glycine-acide aspartique, le facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes (bécaplermine), le facteur de croissance épidermique humain recombinant, le facteur de croissance de fibroblaste basique humain recombinant, le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire humain recombinant, le recombinant humain de lactoferrine et le facteur de croissance d’acide fibroblaste humain recombinant. L'intervention topique était la voie d'administration la plus fréquente. Tous les essais étaient de faible puissance et présentaient un risque élevé de biais. L'industrie pharmaceutique a financé 50 % des essais.

Tous les facteurs de croissance comparés à un placebo ou à l'absence de facteur de croissance ont provoqué une augmentation du nombre de participants ayant connu une cicatrisation complète des plaies (345 / 657 (52,51 %) contre 167 / 482 (34,64 %) ; RR 1,51, IC à 95 % 1,31 à 1,73 ; I2= 51 %, 12 essais ; preuves de faible qualité). Le résultat est principalement basé sur la cicatrisation des plaies dérivée des plaquettes (36 / 56 (64,28 %) contre 7 / 27 (25,92 %) ; RR 2,45, IC à 95 % 1,27 à 4,74 ; I2= 0 %, deux essais) et le facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes (bécaplermine) (205 / 428 (47,89 %) contre 109 / 335 (32,53 %) ; RR 1,47, IC à 95 % 1,23 à 1,76, 74 % I2=, cinq essais).

En termes d'amputation des membres inférieurs (minimum d'un orteil), il n'y avait pas de preuve claire d'une différence entre tout facteur de croissance et le placebo ou l'absence de facteur de croissance (19 / 150 (12,66 %) versus 12 / 69 (17,39 %) ; RR 0,74, IC à 95 % 0,39 à 1,39 ; I2= 0 %, deux essais ; preuves de très faible qualité). Un essai portant sur 55 participants n'a pas montré de preuve claire d'une différence entre le facteur de croissance endothélial vasculaire humain recombinant et le placebo en termes de jours sans ulcère après traitement des ulcères du pied diabétique (RR 0,64, IC à 95 % 0,14 à 2,94 ; P = 0,56, preuves de faible qualité)

Bien que 11 essais aient mesuré le temps nécessaire à la guérison complète des ulcères du pied chez les personnes souffrant de diabète, la méta-analyse n'a pas été possible pour ce critère de jugement en raison des comparaisons uniques dans chaque essai, les données non-rapportées et un nombre élevé d'arrêts prématurés. Les données sur la qualité de vie n'ont pas été mesurées. Les facteurs de croissance ont montré une augmentation du risque globale du taux d'événements indésirables par rapport à un placebo ou à l'absence de facteur de croissance (255 / 498 (51,20 %) versus 169 / 332 (50,90 %) ; RR 0,83 ; IC à 95 % 0,72 à 0,96 ; I2= 48 % ; huit essais ; preuves de faible qualité). Dans l'ensemble, les données de sécurité ont été mal rapportées et les événements indésirables peuvent avoir été sous-estimés.

Notes de traduction: 

Post-édition : Marie Bouchet (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.