La stimulation électrique intracrânienne pour traiter l'épilepsie résistante aux médicaments

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Malgré de nombreux médicaments antiépileptiques disponibles, environ 30 % des patients épileptiques ne sont pas exempts de crise. La stimulation électrique par électrode intracrânienne implantée a été proposée comme traitement alternatif pour ces patients. Cette revue visait à évaluer son efficacité, son innocuité et sa tolérabilité. Diverses structures cérébrales ont été ciblées avec des stimulations programmées (c’est-à-dire faites indépendamment des crises), notamment le noyau thalamique antérieur (1 essai, 109 participants), le noyau thalamique médial (2 essais, 20 participants), le cortex cérébelleux (3 essais, 22 participants) et l’hippocampe (3 essais, 15 participants). En outre, un essai (191 participants) a étudié la stimulation réactive (c’est-à-dire faite uniquement lors de la détection d’une crise) de la zone épileptogène. Il existe des preuves d’une réduction modérée (15 % à 30 %) de la fréquence des crises à court terme (un à trois mois) pour la stimulation des noyaux thalamiques antérieurs dans l'épilepsie (multi)focale, de la stimulation de l’hippocampe dans l’épilepsie temporale et de la stimulation réactive de la zone épileptogène dans l'épilepsie (multi)focale. Cependant, il n'existe pas de preuves d’un impact significatif sur l'absence totale de crises, sur la proportion de patients présentant une réduction des crises supérieure à 50 % ou sur la qualité de vie. Les effets indésirables de la stimulation thalamique antérieure comprennent de la dépression (auto-évaluée) et des troubles subjectifs de la mémoire, et, peut-être, des états d’anxiété et de confusion mentale. La stimulation réactive de la zone épileptogène était bien tolérée avec peu d'effets secondaires, mais le taux légèrement élevé de mort subite inexpliquée dans l'épilepsie dans cet essai de petite taille (réalisé dans ce but) devrait être étroitement surveillé dans les futures études. Les preuves sont insuffisantes pour émettre des recommandations fermes et définitives sur l'efficacité ou les effets secondaires des stimulations de l’hippocampe, du noyau thalamique médial et du cortex cérébelleux. L'implantation intracrânienne des électrodes était relativement sûre, sans conséquences symptomatiques permanentes chez les patients inclus dans les essais. Des essais de plus grande taille et bien conçus sur les traitements par stimulation électrique intracrânienne sont nécessaires pour valider et optimiser leur efficacité et leur innocuité et afin de les comparer aux traitements actuellement disponibles (par exemple, les médicaments antiépileptiques).

Conclusions des auteurs: 

Seuls les ECR sur la neurostimulation intracrânienne à court terme pour le traitement de l'épilepsie sont disponibles. Par rapport à une stimulation simulée, un à trois mois de SCP du thalamus antérieur (épilepsie (multi)focale), de stimulation réactive de la zone épileptogène (épilepsie (multi)focale) ou de SCP de l’hippocampe (epilepsie temporale) réduisent modérément la fréquence des crises dans l'épilepsie réfractaire. La SCP du thalamus antérieur est associée à des taux plus élevés de dépression auto-évaluée et de troubles subjectifs de la mémoire Les taux de mort subite inexpliquée dans l'épilepsie requièrent une surveillance chez les patients traités par stimulation réactive de la zone épileptogène. Les preuves sont insuffisantes pour émettre des recommandations fermes et définitives sur l'efficacité et l'innocuité de la SCP de l’hippocampe, du thalamus médial ou du cervelet, Des ECR supplémentaires à grande échelle et bien conçus sont nécessaires pour valider et optimiser l'efficacité et l'innocuité des traitements de neurostimulation intracrânienne invasive.

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Contexte: 

Malgré un traitement optimal, y compris la chirurgie de l'épilepsie, de nombreux patients épileptiques n’obtiennent pas le contrôle des crises. Dans les dernières décennies, l'intérêt a grandi pour la neurostimulation intracrânienne invasive en tant que traitement pour ces patients. La stimulation intracrânienne inclut la stimulation cérébrale profonde (SCP) (stimulation par des électrodes profondes) et la stimulation corticale (par des électrodes sous-durales).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité, l'innocuité et la tolérabilité de la stimulation cérébrale profonde et corticale dans l'épilepsie réfractaire en se basant sur des essais contrôlés randomisés.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans PubMed (6 août 2013), le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'épilepsie (31 août 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 7 sur 12) et les références bibliographiques des articles identifiés. Nous avons également contacté des fabricants de dispositifs et d’autres chercheurs dans le domaine. Aucune restriction de langue n'a été imposée.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une stimulation cérébrale profonde ou corticale à une stimulation fictive, à une chirurgie d’exérèse ou à la continuation du traitement avec des médicaments antiépileptiques.

Recueil et analyse des données: 

Quatre auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais à inclure. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des essais pertinents et la qualité globale des preuves. Les résultats étudiés étaient l'absence de crises, le taux des répondeurs, le pourcentage de réduction de la fréquence des crises, les événements indésirables, les résultats neuropsychologiques et la qualité de vie. Si des données supplémentaires étaient nécessaires, les investigateurs de l'étude ont été contactés. En raison de l'hétérogénéité clinique, les résultats ont été analysés et rapportés séparément selon les différentes cibles intracrâniennes.

Résultats principaux: 

Dix ECR comparant un à trois mois de neurostimulation intracrânienne à une intervention fictive ont été identifiés. Un essai portait sur la SCP du thalamus antérieur (n = 109 109 périodes de traitement) deux essais sur la SCP du thalamus médial (n = 20 40 périodes de traitement), mais un seul des essais (n = 7 14 périodes de traitement) a rapporté des informations suffisantes pour l'inclusion dans la méta-analyse quantitative trois essais sur la stimulation cérébelleuse (n = 22 39 périodes de traitement) trois essais sur la SCP de l’hippocampe (n = 15 21 périodes de traitement) et un essai sur la stimulation réactive de la zone épileptogène (n = 191 191 périodes de traitement). Des preuves d’une consignation sélective des données étaient présentes dans quatre essais et la possibilité d'un effet différé compliquant l’interprétation des résultats ne peut pas être exclue dans 4 essais croisés sans aucune période de washout.

Des preuves de qualité modérée, n'ont pas pu démontrer des changements statistiquement ou cliniquement significatifs dans la proportion de patients sans crise ou avec une réduction de 50 % ou plus de la fréquence des crises (mesures de critères de jugement principaux) après 1 à 3 mois de SCP du thalamus antérieur dans l'épilepsie (multi)focale, de stimulation réactive de la zone épileptogène dans l’épilepsie (multi)focale, de SCP de l’hippocampe dans l’épilepsie du lobe (medio)temporal. Cependant, une réduction statistiquement significative de la fréquence des crises a été trouvée pour la SCP du thalamus antérieur (-17,4 % par rapport à une stimulation simulée intervalle de confiance à 95 % (IC) de -32,1 à -1,0 preuves de qualité élevée), de la stimulation réactive de la zone épileptogène (-24,9 % IC à 95 % -40,1 à 6,0 preuves de qualité élevée)) et de la SCP de l’hippocampe (-28,1 % IC à 95 % -34,1 à -22,2 preuves de qualité modérée). La SCP du thalamus antérieur et la stimulation réactive de la zone épileptogène n’ont pas d’impact cliniquement significatif sur la qualité de vie après trois mois de stimulation (preuves de qualité élevée).

L'implantation d’électrode entraînait une hémorragie intracrânienne asymptomatique chez 3 % à 4 % des patients inclus dans les deux essais à plus grande échelle et 5 % à 13 % présentaient des infections des tissus mous; aucun patient n’a rapporté des conséquences symptomatiques. La SCP du thalamus antérieur était associée à moins de blessures liées à l’épilepsie (7,4 versus 25,5 % P = 0,01), mais à des taux plus élevés de dépression auto-évaluée (14,8 versus 1,8 % P = 0,02) et de troubles subjectifs de la mémoire (13,8 versus 1,8 % P = 0,03); il n'y avait aucune différence significative en termes de résultats aux tests neuropsychologiques formels entre les groupes. La stimulation réactive de la zone épileptogène était bien tolérée avec peu d'effets secondaires, mais les taux de mort subite inexpliquée dans l'épilepsie devront être étroitement surveillés dans le futur (4 pour 340 [= 11,8 pour 1000] patients-années littérature : 2,2 -10 pour 1000 patients-années). Le nombre limité de patients ne permet pas des recommandations définitives sur l'innocuité et la tolérabilité de la SCP de l’hippocampe.

En ce qui concerne la SCP du thalamus médial ou du cervelet, aucun effet statistiquement significatif n'a pu être démontré mais les preuves sont de qualité faible à très faible.

Notes de traduction: 
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