Trithérapies comportant trois nucléosides à base d'abacavir pour le traitement d'entretien chez les patients infectés par le VIH

La simplification de la posologie peut être définie par un changement au niveau du traitement efficace établi en vue de réduire le fardeau des comprimés et la fréquence d'administration, de renforcer la tolérance ou de réduire les besoins spécifiques en aliments et liquides. De nombreux patients sous traitement antirétroviral suppresseur peuvent être considérés comme candidats à une stratégie de simplification et, entre autres, ceux qui présentaient une suppression virale. Nous avons examiné les essais cliniques évaluant l'efficacité et l'innocuité de l'association de trois nucléosides contenant l'abacavir en tant que traitement simplifié chez les patients adultes infectés par le VIH traités par un régime contenant un inhibiteur de la protéase (IP) et dont la charge virale est indétectable. Les patients traités par un régime contenant un IP avaient trois possibilités : continuer le régime contenant un IP ou passer à un régime d'entretien simplifié avec l'association de trois nucléosides (abacavir-zidovudine-lamivudine) ou des régimes ne contenant pas de nucléosides (éfavirenz ou névirapine). Nous avons inclus dans la revue 8 ECR et 1 675 patients infectés par le VIH. La simplification avec un régime de trois nucléosides a entraîné un taux global d'échecs comparable à celui obtenu en continuant le régime contenant un IP ou par la simplification avec des régimes ne contenant pas de nucléosides. Les taux d'échecs dus aux événements indésirables avec des associations de trois nucléosides ont été inférieurs comparés aux témoins, mais la différence n'était pas statistiquement significative. En revanche, les taux d'échecs virologiques ont été plus fréquents avec l'association de trois nucléosides qu'avec un inhibiteur de la protéase (IP) ou un inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse (INNTI), mais dans les deux comparaisons les différences n'étaient pas statistiquement significatives. La simplification avec l'abacavir a eu un impact favorable et significatif sur le métabolisme des lipides par rapport au groupe témoin. La simplification avec des régimes de trois nucléosides doit toujours être envisagée pour les individus qui ne tolèrent pas ou présentent des contre-indications pour les régimes à base d'INNTI ou d'IP.

Conclusions des auteurs: 

La stratégie du passage à des régimes de trois nucléosides révèle des preuves peu probantes de l'incidence plus faible d'effets secondaires et de l'incidence plus élevée d'échecs virologiques dans le groupe sous trithérapie d'INTI comparativement aux témoins. La simplification avec des trithérapies d'INTI offre les avantages de préserver d'autres classes de mécaments antirétroviraux, d'abaisser les niveaux de lipides dans le sang et d'être rentables et simples à administrer. Ainsi, la simplification avec des régimes de trois nucléosides AZT + 3TC + ABC doit toujours être envisagée pour les individus qui ne tolèrent pas ou présentent des contre-indications pour les régimes à base d'INNTI ou d'IP. Des données supplémentaires sont nécessaires sur l'efficacité à plus long terme des trithérapies d'INTI, en particulier sur le développement de la résistance antirétrovirale. Même si les études incluses dans la revue actuelle ont été menées entre 2001 et 2010, la grande majorité des patients recrutés dans les études analysées ont reçu des régimes contenant des IP anciens (par exemple indinavir, ritonavir, nelfinavir, saquinavir) qui ne sont plus recommandés par les directives internationales. Puisque les directives actuelles recommandent de nouveaux « IP inoffensifs pour les lipides », les futures études devront comparer des régimes contenant ces nouveaux IP aux trithérapies d'INTI. Cependant, il serait plus réaliste d'exploiter les occasions d'examiner ces questions dans des cohortes existantes.

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Contexte: 

La simplification de la posologie peut être définie par un changement au niveau du traitement efficace établi en vue de réduire le fardeau des comprimés et la fréquence d'administration, de renforcer la tolérance ou de réduire les besoins spécifiques en aliments et liquides. De nombreux patients sous traitement antirétroviral suppresseur peuvent être considérés comme candidats à une stratégie de simplification et, entre autres, ceux qui présentaient une suppression virale. Plusieurs essais cliniques ont évalué l'efficacité de l'association de trois nucléosides en tant que traitement simplifié chez les patients qui présentaient une suppression virale.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue est de combiner les essais contrôlés randomisés pour examiner si chez les patients ayant une virémie indétectable traités par un régime à base d'inhibiteur de la protéase (IP), un traitement simplifié par des associations de trois nucléosides à base d'abacavir (ABC) entraîne des taux similaires d'efficacité et de tolérance comparé à un régime contenant un IP ou la simplification avec un régime contenant un inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse (INNTI) (éfavirenz-EFV- ou névirapine-NVP). Les études ont été incluses si elles comprenaient au moins deux des trois interventions, incluant un bras sous trithérapie d'INTI.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données électroniques et les actes de conférences (1996-2012) avec des termes de recherche appropriés sans limite de langue.

Critères de sélection: 

Nous avons uniquement inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) dans cette revue. La population de patients est représentée par des patients adultes infectés par le VIH traités par un régime contenant un inhibiteur de la protéase (IP ou IP potentialisé), dont la charge virale est indétectable. Les patients traités par un régime contenant un IP avaient trois possibilités : continuer le régime contenant un IP ou passer à un régime d'entretien simplifié, y compris passer à un régime contenant un INNTI (EFV ou NVP), ou passer à une trithérapie d'INTI (ABC-zidovudine-lamivudine)

Recueil et analyse des données: 

Les principaux critères de jugement étaient : la proportion de patients arrêtant ou passant au traitement antirétroviral en raison de l'échec virologique ou d'événements indésirables ; la mortalité (toutes causes confondues) et la maladie définissant le SIDA ; l'occurrence d'infarctus du myocarde et de maladies cardiovasculaires. Les critères de jugement secondaires étaitent : la proportion de patients maintenant une charge virale indétectable (par exemple ARN-VIH < 50 ou < 400 copies/mm3) ; la variation de la numération lymphocytaire CD4+ moyenne ; la présence de lipodystrophie. Nous avons appliqué l'outil de la Cochrane Collaboration pour évaluer les risques de biais de chaque étude individuelle.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit ECR impliquant un total de 1 610 patients. Toutes les études ont inclus des patients infectés par le VIH présentant une suppression virale après un traitement efficace par un traitement antirétroviral (TAR) contenant un inhibiteur de la protéase (IP). Les articles inclus dans l'analyse ont été publiés entre 2001 et 2010, et peuvent être classés dans les essais présentant un faible risque de biais dans la plupart des domaines explorés. Globalement, il n'y avait aucune différence significative ente les participants assignés à l'association de trois nucléosides et les témoins, soit à base d'IP soit à base d'INNTI en termes d'échec global, de mortalité et d'événements liés au SIDA et de taux de patients dont la charge virale est inférieure à la valeur limite pouvant être détectée. Pour les résultats concernant l'arrêt en raison d'événements indésirables et d'échecs virologiques, le RR n'était pas significatif, bien que n'étant pas éloigné du niveau alpha de 0,05, suggérant ainsi des preuves peu probantes de l'incidence plus faible d'effets secondaires et de l'incidence plus élevée d'échecs virologiques dans le groupe sous trithérapie d'INTI comparativement aux témoins. Des variations des niveaux de lipides et de lymphocytes CD4 par rapport aux valeurs initiales ont été rapportées dans 7 études, mais l'incohérence dans les données rapportées n'a pas permis de réaliser une analyse quantitative. Toutefois, tous les chercheurs étaient d'accord pour affirmer que la simplification avec ABC a eu un impact favorable et significatif sur le métabolisme des lipides par rapport au groupe témoin. L'augmentation des numérations lymphocytaires CD4 par rapport aux valeurs initiales était évidente dans toutes les études analysées, sans aucune differénce significative entre ABC et les témoins dans les études individuelles.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.