Les antibiotiques pour le traitement de la leptospirose

La leptospirose est une maladie répandue tant dans les pays développés que dans les pays en développement. Elle est causée par une bactérie propagée par l'urine des animaux. Les personnes qui voyagent, les travailleurs agricoles, les chasseurs, les sans-abris et tous ceux qui sont en contact étroit avec les animaux sont particulièrement susceptibles de contracter la leptospirose. Comme c'est le cas avec beaucoup d'infections courantes, la plupart des personnes infectées par cette maladie ne se sentent pas malades. Quand les gens se sentent malades, il peut arriver qu'1 personne sur 10 en meurt. Cela fait de nombreuses années que l'on débat de la question de savoir s'il convient d'employer des antibiotiques et, si oui, quel antibiotique devrait être utilisé. Cette revue a identifié et évalué sept essais cliniques ayant testé des antibiotiques chez des malades atteints de leptospirose. Quatre de ces essais comparaient la pénicilline par voie intraveineuse à un placebo. Trois des essais ont examiné les différences entre divers antibiotiques. Tous les essais présentaient un risque élevé d'erreurs systématiques (biais) et d'erreurs aléatoires (effet de hasard). Pris ensemble, ces essais ne permettent pas de savoir s'il convient ou non d'utiliser des antibiotiques. Cela tient en partie au fait que les personnes souffrant de cette maladie se répartissent sur un large spectre de niveaux de gravité. Des essais cliniques randomisés supplémentaires seront nécessaires. Néanmoins, ces études suggèrent que les antibiotiques administrés aux patients souffrant de leptospirose permettent à ceux-ci de se sentir mieux deux jours plus tôt que cela ne se serait produit autrement. Il est toutefois possible également que la pénicilline administrée à des patients gravement malades augmente le risque de décès ou de dialyse par rapport à ceux qui ne reçoivent pas d'antibiotiques. Les autres antibiotiques n'ont pas été testés de cette manière. Si, malgré l'absence de preuves, le clinicien choisit de traiter la leptospirose avec un antibiotique, il ne semble pas y avoir de différence entre l'utilisation appropriée de pénicilline intraveineuse, de céphalosporine intraveineuse, de doxycycline ou d'azithromycine. Mais, pour cela, ces antibiotiques n'ont pas été autant testés que la pénicilline intraveineuse.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves disponibles sont insuffisantes pour plaider en faveur ou en défaveur de l'utilisation d'antibiotiques dans le traitement de la leptospirose. Parmi les survivants qui avaient été hospitalisés pour la leptospirose, l'utilisation d'antibiotiques pourrait avoir diminué la durée de la maladie clinique de deux à quatre jours, mais ce résultat n'était pas statistiquement significatif. Si l'on décide de traiter par antibiotique, le choix de la pénicilline, de la doxycycline ou de la céphalosporine ne semble pas avoir d'impact sur la mortalité ni sur la durée de la fièvre. Le bénéfice de l'antibiothérapie dans le traitement de la leptospirose reste incertain, en particulier en cas de maladie grave. De nouvelles recherches cliniques sont nécessaires afin de tester un éventail plus large de traitements face à des placebos.

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Contexte: 

La leptospirose a un impact clinique et de santé publique de grande envergure. La Leptospira est répandue dans le monde entier. Dans les populations exposées, les taux d'attaque vont d'1 cas pour 4 personnes à 2 pour 5. Dans certains contextes, la mortalité a dépassé 10 % des personnes infectées. Le bénéfice réel de l'antibiothérapie dans cette maladie n'a jamais été clair.

Objectifs: 

Nous avons cherché à caractériser les risques et les bénéfices associés à l'utilisation de l'antibiothérapie dans la prise en charge de la leptospirose.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded, quelle que soit la langue de l'étude. Nous avons complété par une recherche manuelle. La dernière recherche a été effectuée en novembre 2011.

Critères de sélection: 

Pour être inclus dans l'évaluation des bénéfices, les essais devaient avoir spécifiquement évalué l'utilisation d'antibiotiques dans un essai contrôlé randomisé. Un large éventail de types d'études a été intégré pour la recherche des préjudices potentiels.

Recueil et analyse des données: 

Les essais inclus ont été systématiquement extraits, comme l'ont été les études exclues aux fins de l'évaluation des préjudices. Les analyses ont été effectuées en conformité avec le guide Cochrane et les pratiques du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires.

Résultats principaux: 

Sept essais randomisés ont été inclus. Quatre essais totalisant 403 patients comparaient un antibiotique à un placebo ou à l'absence d'intervention. Trois essais comparaient au moins un traitement antibiotique avec un autre traitement antibiotique. Les essais présentaient tous un risque élevé de biais. Les essais variaient au niveau de la gravité de la leptospirose chez les patients inclus. La possibilité de regrouper des données pour une méta-analyse était limitée. Bien que les quatre essais comparant les antibiotiques à un placebo rendaient compte de la mortalité et utilisaient de la pénicilline par voie parentérale, deux d'entre eux n'ont rapporté aucun décès. Comme les calculs des rapports de cotes ne peuvent pas porter sur des essais sans événement, seulement deux essais ont contribué à l'estimation. Le nombre de décès était de 16/200 (8,0 %) dans le groupe sous antibiotiques versus 11/203 (5,4 %) dans le groupe placebo, ce qui donne un RC d'effet fixe de 1,56 (IC à 95 % 0,70 à 3,46). Le RC d'effets aléatoires est de 1,16 (IC à 95 % 0,23 à 5,95). L'hétérogénéité entre ces quatre essais concernant le critère de mortalité était modérée (I2= 50 %). Un seul essai (253 patients) avait rendu compte des jours d'hospitalisation. Il avait comparé la pénicilline par voie parentérale à un placebo, sans effet thérapeutique significatif (8,9 versus 8,8 jours ; différence moyenne (DM) 0,10 jours, IC à 95 % -0,83 à 1,03). La différence dans le nombre de jours de maladie clinique était rapportée dans deux de ces essais (71 patients). Alors que le traitement de pénicilline par voie parentérale conférait de 4,7 à 5,6 jours de maladie clinique, à opposer aux 7,7 à 11,6 jours dans le groupe placebo, l'effet estimé augmentait mais sa significativité statistique se perdait dans le cadre du modèle à effet aléatoire (effets fixes : DM -2,13 jours, IC à 95 % -2,46 à -1,80 ; effets aléatoires : DM -4,04, IC à 95 % -8,66 à 0,58). I2 pour ce critère de résultat était élevé (81 %). Lorsque la seule durée de la fièvre était comparée entre les groupes sous antibiotiques et placebo (un seul essai de 79 patients), aucune différence significative n'était relevée (6,9 versus 6,6 jours ; DM 0,30 ; IC à 95 % -1,26 à 1,86). Deux essais totalisant 332 patients atteints de leptospirose relativement grave et éventuellement avancée, ont mis en lumière une tendance à l'augmentation des dialyses lorsque la pénicilline était utilisée plutôt que le placebo, mais l'effet estimé était faible et n'atteignait pas un niveau statistiquement significatif (42/163 (25,8 %) versus 31/169 (18,4 %) ; RC 1,54 ; IC à 95 % 0,91 à 2,60). Lorsqu'un antibiotique était comparé à un autre antibiotique, aucun résultat statistiquement significatif n'était obtenu. Pour la mortalité, en particulier, ces comparaisons comprenaient la pénicilline versus la céphalosporine (2 essais, 6/176 (3,4 %) versus 9/175 (5,2 %) ; effet fixe : RC 0,65 , IC à 95 % 0,23 à 1,87 , I2= 16 %), la doxycycline versus la pénicilline (1 essai, 2/81 (2,5 %) versus 4/89 (4,5 %) ; RC 0,54 , IC à 95 % 0,10 à 3,02) et la céphalosporine versus la doxycycline (1 essai, 1/88 (1,1 %) versus 2/81 (2,5 %) ; RC 0,45 , IC à 95 % 0,04 à 5,10). Les traitements n'ont pas généré d'effets indésirables statistiquement significatifs.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.