Interventions destinées à augmenter l'utilisation d'une thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés pour des soins médicaux et une opération

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Les caillots sanguins, qui sont classés comme une thrombose veineuse profonde (TVP) dans les jambes et comme une embolie pulmonaire (EP) dans les poumons, et sont appelés collectivement des thromboembolies veineuses (TEV), sont des complications potentielles de l'hospitalisation pour une opération et des soins médicaux. Ces complications prolongent le séjour à l'hôpital et représentent une cause majeure d'invalidité à long terme et/ou de décès pour les patients hospitalisés. Les facteurs de risque pour la TEV comprennent la chirurgie, l'affection médicale aiguë, le cancer et le traitement anticancéreux, les traumatismes, l'immobilisation, les cathéters veineux centraux, les antécédents de TEV, l'âge avancé et l'obésité. La prévention de la thromboembolie veineuse a été classée comme la première stratégie pour améliorer la sécurité des patients dans les hôpitaux. Les bas de contention gradués, les dispositifs de compression séquentielle et les médicaments anticoagulants, tels que l'héparine de bas poids moléculaire, sont sûrs et peuvent prévenir la coagulation chez les patients présentant un risque de développement de ces complications, mais ils ne sont pas suffisamment utilisés.

Notre revue a inclus 55 études (8 essais contrôlés randomisés et 47 études non-randomisées). L'une des études non-randomisées a rapporté des données en journées d'hospitalisation et n'a pas pu faire l'objet d'une analyse quantitative avec les autres. Les 54 autres études éligibles à l'inclusion dans notre synthèse quantitative ont recruté un total de 78 348 participants et ont montré que des alertes, telles que des rappels informatisés et des autocollants sur les dossiers des patients, augmentaient de 13 % le nombre de patients qui recevaient une prophylaxie. L'éducation et les alertes ont été associées à des augmentations de la prescription de la prophylaxie adaptée et les interventions à multiples facettes ont été associées à des augmentations de la prescription d'une prophylaxie et de la prophylaxie adaptée. Les interventions à multiples facettes ont eu l'effet le plus important. Il a également été montré que les interventions à multiples facettes qui incluaient une alerte pouvaient être plus efficaces pour améliorer les taux de prophylaxie que celles sans alerte.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons examiné un grand nombre d'études qui mettaient en œuvre diverses stratégies à l'échelle du système de santé destinées à améliorer les taux de thromboprophylaxie dans de nombreux cadres et dans de nombreuses populations de patients. Nous avons trouvé des améliorations statistiquement significatives de la prophylaxie associées à des alertes (ECR) et à des interventions à multiples facettes (ECR et ENR), ainsi que des améliorations de la prescription d'une prophylaxie adaptée dans des ENR avec l'utilisation de l'éducation, d'alertes et d'interventions à multiples facettes. Les interventions à multiples facettes avec une composante d'alerte pourraient être les plus efficaces. Les sources d'hétérogénéité démontrées incluaient les types de patients et le type d'hôpital. Les résultats de notre revue aideront les médecins, les infirmières, les pharmaciens, les administrateurs d'hôpitaux et les décideurs politiques à prendre des décisions concrètes concernant l'adoption locale de mesures spécifiques prises à l'échelle du système de santé pour améliorer la prévention de la TEV, un important problème de santé publique. Nous n'avons pas trouvé de bénéfice significatif pour les critères de jugement de TEV ; cependant, des ECR antérieurs évaluant l'efficacité de la thromboprophylaxie qui disposaient de la puissance nécessaire pour évaluer ces critères ont démontré le bénéfice des traitements prophylactiques et ont indiqué que les bénéfices étaient supérieurs au risque accru d'événements hémorragiques.  

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Contexte: 

La thromboembolie veineuse (TEV) est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients hospitalisés. De nombreux essais contrôlés randomisés (ECR) montrent que l'utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés présentant un risque de TEV est sûre, efficace et a un bon rapport coût-efficacité. Malgré cela, les traitements prophylactiques contre la TEV ne sont pas suffisamment utilisés. Les interventions à l'échelle du système de santé peuvent être plus efficaces pour améliorer l'utilisation de la prophylaxie contre la TEV que le fait de se fier aux comportements de prescription des prestataires de santé individuels. 

Objectifs: 

Évaluer les effets d'interventions conçues pour augmenter la mise en place d'une thromboprophylaxie chez les patients adultes hospitalisés pour des soins médicaux et une opération et présentant un risque de thromboembolie veineuse (TEV) évalués en termes de :

1. Augmentation de la proportion de patients qui reçoivent une prophylaxie et une prophylaxie adaptée

2. Réduction du risque de TEV symptomatique

3. Réduction du risque de TEV asymptomatique

4. Sécurité de l'intervention.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernières recherches effectuées en juillet 2010) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library) 2010, numéro 3. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données PubMed, EMBASE et SCOPUS (19 avril 2010), ainsi que dans les bibliographies des articles de revue pertinents.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus toutes les études dont les interventions étaient destinées à augmenter l'utilisation de la prophylaxie et/ou de la prophylaxie adaptée, à réduire la proportion de TEV symptomatique ou à diminuer la proportion de TEV asymptomatique chez les patients adultes hospitalisés. Nous avons exclu les études qui se contentaient de diffuser des directives publiées et les études dont les interventions n'étaient pas clairement décrites.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons recueilli des données concernant les critères de jugement suivants : la proportion de patients qui recevaient une prophylaxie (RP), la proportion de patients qui recevaient une prophylaxie adaptée (RPA) (critères de jugement principaux), et la survenue d'une TEV symptomatique, d'une TEV asymptomatique et des critères de jugement de sécurité, tels que les saignements. Nous avons classé les interventions dans les catégories d'éducation, d'alertes et d'interventions à multiples facettes. Nous avons procédé à une méta-analyse d'ECR et d'études non-randomisées (ENR) séparément par une méta-analyse à effets aléatoires et avons évalué l'hétérogénéité au moyen de la statistique I2et d'analyses en sous-groupes. Avant l'analyse, nous avons décidé que les résultats seraient combinés si trois études ou plus étaient disponibles pour une intervention particulière. Nous avons évalué le biais de publication au moyen de graphiques en entonnoir et d'une méta-analyse cumulative.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un total de 55 études. L'une de ces études a rapporté des données en journées d'hospitalisation et n'a pas pu faire l'objet d'une analyse quantitative avec les autres. Les 54 autres études (8 ECR et 46 ENR) éligibles à l'inclusion dans notre synthèse quantitative ont recruté un total de 78 348 participants. Parmi les ECR, il y a eu suffisamment de données pour combiner les résultats pour un critère de jugement principal (prophylaxie reçue) pour l'intervention « alerte ». Les alertes, telles que des rappels informatisés ou des autocollants sur les dossiers des patients, ont été associées à une différence de risque (DR) de 13 % signifiant une augmentation de la proportion de patients qui recevaient une prophylaxie (intervalle de confiance (IC) à 95 % 1 % à 25 %). Parmi les ENR, il y a eu suffisamment de données pour combiner les deux critères de jugement principaux pour chaque type d'intervention. Les différences de risque combinées pour la prophylaxie reçue variaient de 8 % à 17 % et de 11 % à 19 % pour la prophylaxie adaptée reçue. L'éducation et les alertes ont été associées à des augmentations statistiquement significatives de la prescription de la prophylaxie adaptée et les interventions à multiples facettes ont été associées à des augmentations statistiquement significatives de la prescription d'une prophylaxie et de la prophylaxie adaptée. Les interventions à multiples facettes ont eu les effets combinés les plus importants. Les résultats concernant I2 ont montré une hétérogénéité statistique substantielle, qui a été expliquée partiellement par les types de patients et le type d'hôpital. Une analyse en sous-groupes a montré que les interventions à multiples facettes qui incluaient une alerte pouvaient être plus efficaces pour améliorer les taux de prophylaxie et de prophylaxie adaptée que celles sans alerte. Les résultats pour la TEV et les critères de jugement de sécurité n'ont pas montré de bénéfices ou de préjudices substantiels, bien que la plupart des études n'aient pas disposé de la puissance nécessaire pour évaluer ces critères de jugement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.