Perfusion aortique distale durant la réparation d'un anévrisme thoraco-abdominal pour la prévention de la paraplégie

L'anévrisme artériel est une dilatation localisée anormale où le diamètre de l'artère atteint au moins une fois et demi sa taille normale. Que les anévrismes soient situés dans l'aorte thoracique ou dans l'abdominale, ils sont appelés anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale (AATA). La réparation chirurgicale ouverte est efficace pour assurer la survie des personnes atteintes de ces anévrismes. Des complications de paralysie des jambes et des parties inférieures du corps (paraplégie) ou de paralysie partielle des membres inférieurs (paraparésie) peuvent toutefois survenir durant l'opération et dans la période postopératoire, suite à une intervention chirurgicale apparemment réussie. Ceci est le résultat d'une circulation sanguine insuffisante dans la moelle épinière et de la vulnérabilité de la moelle épinière aux lésions ischémiques.

Différents traitements supplémentaires (auxiliaires) sont utilisés pour protéger la moelle épinière et minimiser le risque de telles complications. La perfusion aortique distale est l'un de ceux-ci. La technique la plus couramment utilisée consiste en une canulation de l'oreillette gauche pour rediriger le flux sanguin à travers une pompe centrifuge vers la région aortique distale afin de maintenir l'irrigation de la moelle épinière et d'organes vitaux tels que les reins. Il s'agit d'une procédure complexe qui présente ses propres complications spécifiques. Elle peut être utilisée seule ou avec d'autres traitements auxiliaires comme le refroidissement systémique ou le refroidissement régional de la moelle épinière, le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR), la ré-anastomose (re-jonction) des artères intercostales et le suivi des potentiels évoqués somesthésiques pour signaler une ischémie médullaire.

Il n'existe actuellement pas d'essais contrôlés randomisés (ECR) étayant le rôle de la perfusion aortique distale pour la prévention des lésions neurologiques en chirurgie des AATA. Des études observationnelles de centres chirurgicaux expérimentés suggèrent un bénéfice potentiel de la perfusion aortique distale comme traitement auxiliaire unique ou en combinaison avec le drainage du LCR. Cela devra être validé dans de futurs ECR comparant la perfusion aortique distale combinée à un autre traitement auxiliaire, avec d'autres traitements auxiliaires sans perfusion distale lors de la réparation d'AATA. Pour des raisons d'éthique, il n'est pas toujours possible de réaliser des essais contrôlés randomisés dans ce type de chirurgie.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe actuellement pas d'essais contrôlés randomisés étayant le rôle de la perfusion aortique distale pour la prévention des lésions neurologiques en chirurgie des AATA. Cependant, pour des raisons d'éthique, il n'est pas toujours possible de réaliser des essais contrôlés randomisés. Des études observationnelles suggèrent que la perfusion aortique distale, seule ou en combinaison avec d'autres traitements auxiliaires (c.-à-d. le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR)), réduit le taux de déficits neurologiques dans tous les types d'AATA, avec une différence particulièrement frappante dans le taux de déficits neurologiques suite à une réparation d'AATA de type II. En l'absence d'essais contrôlés randomisés, nous recommandons une approche normalisée de compte rendu à travers des études sur registre afin de renforcer la base factuelle concernant la perfusion aortique distale.

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Contexte: 

Durant l'opération d'un anévrisme de l'aorte thoraco-abdominale (AATA), l'irrigation amoindrie de la moelle épinière peut entraîner des déficits neurologiques tels que la paraplégie et la paraparésie. La perfusion aortique distale, seule ou en combinaison avec d'autres traitements auxiliaires, pourrait contrer la diminution d'irrigation de la moelle épinière et réduire ainsi le risque de lésion de la moelle épinière.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité de la perfusion aortique distale, avec ou sans autres traitements auxiliaires, en comparaison avec d'autres traitements auxiliaires sans perfusion distale pour la réduction du risque de survenue de paraplégie et de paraparésie durant les opérations d'AATA.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons passé au crible le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche effectuée le 5 janvier 2012) et CENTRAL (numéro 4, 2011) à la recherche de publications décrivant des essais contrôlés randomisés sur la perfusion aortique distale lors d'opérations d'anévrismes de l'aorte thoraco-abdominale. Les références bibliographiques des études pertinentes ont été examinées.

Critères de sélection: 

Des essais cliniques contrôlés randomisés ou quasi-randomisés sur la perfusion aortique distale lors de la réparation d'AATA.

Recueil et analyse des données: 

Les études identifiées comme potentiellement éligibles à l'inclusion ont été évaluées à cette fin, de manière indépendante, par au moins deux auteurs ; les essais exclus étaient arbitrés par le troisième auteur.

Résultats principaux: 

Aucun essai contrôlé randomisé n'a été identifié.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.